脑出血伴脑白质疏松症76例分析

　　作者：李卉,吴永明,姬仲,刘丽芳,潘速跃　　作者单位：广东省南方医院神经内科,广东 广州 510515

　　【摘要】目的 探讨脑白质疏松症(LA)对脑出血的影响。方法 回顾性分析脑出血伴LA患者头颅核磁共振影像特点，比较脑出血组和对照组LA发生率和严重程度的差异。结果 脑出血组的LA发病率(80.26%)显著高于对照组(65.07 %)(P=0.044);脑出血组LA严重程度(3.33±2.45)高于对照组 (2.59±2.45)(P=0.028);脑出血伴LA者出血量大于非LA者(P=0.048);多因素Logistic 回归分析示年龄、高血压及高脂血症与LA的发生率显著相关。结论 LA与脑出血相互影响，脑出血为LA 的危险因素，LA影响脑出血量。

　　【关键词】 脑白质疏松症;脑出血;头颅磁共振成像

　　Analysis of 76 cases of intracerebral hemorrhage with leukoareosis　　LI Hui,WU Yong-ming,JI Zhong,et al　　(Department of Neurology,Nanfang Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510515,China)

　　Abstract: Objective To investigate the effect of leukoareosis (LA) on intracerebral hemorrhage(ICH).Methods The datum of characteristic of nuclear magnetic resonance of ICH patients with LA were analyzed retrospectively.Then the incidence of LA and the degree of severity were compared between ICH group and control group.Results The incidence of LA in ICH group(80.26% )was obviously higher than that in control group(65.07 %)(P=0.044);The degree of severity of LA in ICH group(3.33±2.45)was higher than that in control group (2.59±2.45)(P=0.028).Compared to the patients of ICH without LA,the volume of hemorrhage in ICH patients with LA were more(P=0.048);In the multivariate logistic regression analysis,age,hypertension and hyperlipemia were relate to increase the risk of LA.Conclusion ICH is the risk of LA.LA has a positive relativity with ICH,and it may increase the volume of hemorrhage.

　　Key words: leukoareosis;intracerebral hemorrhage;magnetic resonance imaging

　　加拿大神经病学家 Hachinski于1987年首次提出脑白质疏松症(leukoaraiosis,LA)，用于描述脑室周围或皮质下区(半卵圆区)CT上低密度或MRI T2加权像高信号改变[1]。因其在中、老年人的高检出率[2]而受到重视，并成为当前研究热点。LA已不局限于影像学诊断术语，而是一类多种原因和发病机制引起的以步态异常、认知功能损害和尿失禁等为主要表现的脑白质病变。研究表明，LA与脑血管疾病有着许多相同的危险因素，如：高血压、年龄、高脂血症及饮酒等[3-6]。为寻找二者间可能存在的共同发病机制，了解LA对脑出血的影响，作者对2004年1月至2007年7月收治的脑出血伴LA患者进行分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选取2004年10月至2007年7月就诊于南方医院的临床资料完整的脑出血患者76例为研究对象(脑出血组)，诊断符合1995 年中华医学会第四届脑血管病会议修定的各类脑血管疾病诊断要点[7]。排除脑室出血、瘤卒中及脑血管畸形、溶栓或抗凝治疗等原因所致出血病例。男47例，女29例，平均年龄59.7岁。伴高血压者59例，糖尿病者22例，伴高脂血症者22例，伴脑梗死者35例，伴脑室扩大者22例，伴脑萎缩者17例，嗜烟者15例，嗜酒者8例。对照组选择同期就诊的非脑血管疾病者，共63例，男38例，女25例。平均年龄62.73岁。伴高血压者51例，糖尿病者29例，伴高脂血症者24例，嗜烟者14例，嗜酒者14例。2组性别、年龄差异无显著性(P=0.718，P=0.441)。

　　1.2 方法 (1) 头颅MRI由影像科医师和神经内科医师诊断分析，记录头颅MRI T2加权像上LA的发生、分布和影像表现特点，根据心血管健康调查(Cardiovascular Health Study，CHS)LA-MRI分级标准[8]对脑白质疏松严重程度进行分级并赋值，分0～9级，记0～9分。MRI分级标准：0级，无白质异常;1级，不连续的脑室周围环，伴有极少量点状皮质下病变;2级，较薄且连续的脑室周围环，伴有少量片状皮质下病变;3级，较厚且连续的脑室周围环，伴有分散的片状皮质下病变;4级，粗糙且较厚的脑室周围环，伴有轻度皮质下病变，可与脑室周围病变有少量汇合;5级，轻度脑室周围病变，在额叶和枕角周围汇合;6级，中度脑室周围病变，在额叶和枕角周围汇合;7级：脑室周围病变汇合，并中度累及半卵圆孔中心;8级，脑室周围病变汇合，并累及大部分半卵圆中心;9级，比8级更严重者。(2)病例资料进行出血量、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、缺血性脑卒中病史及烟酒嗜好等调查，行多因素Logistic回归分析以上因素与LA的关系。同时排除了正常颅压脑积水、Alzheimer病、多发性硬化、肾上腺白质营养不良以及中毒、缺氧和病毒感染等引起的脑白质病变。(3)采用多田氏公式(出血面积最大层的长X宽X层数/2)根据CT影像估算出血量。

　　1.3 数据处理 所有数据均经SPSS 11.5 统计软件包进行分析处理,分别用t检验、 χ2检验及多因素Logistic回归分析。检验水准为α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 LA发生率与影像分布特点 脑出血组76例,伴LA者61例,发生率为80.26%。在63例对照组中,伴LA 者41例,发生率为65.07%,脑出血组LA发生率明显高于对照组(χ2=4.066 P=0.044)。LA-MRI分级：脑出血组1级3例，2级12例，3级14例，4级7例，5级8例，6级7例，7级6例，8级4例，9级0例，;对照组1级4例，2级5例，3级9例，4级9例，5级5例，6级4例，7级3例，82例，9级0例。脑出血组LA严重程度评分为3.73±2.30，对照组为2.59±2.45，2组间差异有显著性(F= 4.926，P=0.028)，较之CHS研究(x=2.31)，脑出血组LA程度更重，差异有显著性(t= 5.058，P=0.000)。2组发生LA共102例，LA-MRI分级以2级(17，12.2%)、3级(23，16.5%)和4级(16，11.5%)为主，共56例，占40.2%;其中69.61% (71例)存在侧脑室体周病灶，存在“戴帽”和或“穿靴”改变者占59.80%(61例)，皮质下改变见于43.13%(44例)，67.65%(69例)LA分布2处或以上。

　　2.2 出血位置、出血量与LA 比较不同脑出血位置LA发生率的差异，基底节出血者30例，其中伴LA 28例，不伴LA 2例，LA发生率为93.33%(28/30);脑叶出血者26例，其中伴LA18例，不伴LA 8例，LA发生率为69.23%(18/26);脑干出血者11例，其中伴LA 8例，不伴LA 3例，LA发生率为72.73%(8/11);小脑出血者9例，其中伴LA 7例，不伴LA 2例，LA发生率为77.78%(7/9)。基底节区和脑叶出血者LA伴发率差异有统计学意义(χ2=5.516,P =0.019)，余无显著性差异。脑出血组中，伴LA者共57例，平均出血量为(18.23±17.00)mL;非LA者15例，平均出血量为(10.73±8.15)mL。较之无LA者，伴LA者脑出血量大，组间比较示二者间出血量差异有显著性(F=1.564，P=0.048)。

　　2.3 LA危险因素分析 以是否伴有LA为因变量，以年龄、脑出血、高血压病、糖尿病、高脂血症、嗜烟及嗜酒史为自变量进行多因素Logistic 回归分析。结果示脑出血与LA不是独立相关。而年龄、高血压(包括有无高血压、高血压1级、高血压2级)及高脂血症在多因素Logistic 回归分析中有显著性意义。

　　表1 LA危险因素的多因素Logistic回归分析(略)

　　Tab.1 The risk factors of LA in multiple Logistic regression analyze

　　3 讨论

　　研究表明LA与多种脑血管疾病存在流行病学联系[3,5,9]，其中与腔隙性梗死和脑出血的关系尤为密切。脑血管疾病常伴发LA，以缺血性卒中最常见。有卒中病史和血管性认知功能减退的患者，合并LA较常见[9]。存在严重LA的患者脑卒中和心肌梗死的风险增高[10]，且脑卒中的复发率明显增高。Coskun等[11]报道,伴有LA患者有较高的卒中复发率,其1 a、2 a、3 a再发率为13.5 %、21.4 %和28.2 %,而对照组为4.5 %、7.4 %和7.4 %。有学者提出LA可能是脑卒中的独立危险因素之一。

　　LA和脑出血之间的临床相关性依据存在以下几个方面：(1)脑出血患者LA的发生率高。Hijdra等[12]以256例脑血管病患者为研究对象，脑出血患者LA的发生率为45%，远远高于皮质和皮质下梗死LA的发生率(9%,1%)。Palumbo等[13]研究显示伴有严重LA或腔隙性梗死患者，ICH发生率为10%，明显高于整体ICH发生率(3.5%)。王强[14]报道脑出血LA发生率为20%，黄俊军[15]报道33例脑出血患者LA发生率为63.64%，焦玲[16]报道35例脑出血患者LA发生率为34.3%。本组脑出血患者LA发生率为80.26%，与对照组间的差异有显著性，同样得出脑出血和LA密切相关的结果。由于样本量的局限性，多因素Logistic回归分析中没有得出相同结论。(2)较之非LA者，伴LA的脑出血患者脑出血量大。本研究结果与此相符。(3)脑出血位置不同，LA 的发生率存在差异。LA多见于脑深部出血，脑叶出血较少。Englund[17]报道脑叶出血者仅有6%,而基底节出血者为24%,幕下者为14 %。本组数据也显示出此差异，以基底节脑出血患者LA的发生率最高，脑叶出血患者LA的伴发率最低，二者之间差异有显著性。(4) LA和脑出血有着许多共同的危险因素，如：年龄[18]、高血压、高脂血症。研究提示糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症[19]等也与LA密切相关。(5) LA可能是急性卒中溶栓治疗后发生有症状脑出血的危险因素。德国学者Neumann-Haefelin等[20]就此问题进行了一项多中心回顾性分析，对449例发病后6 h内接受溶栓治疗的急性前循环卒中患者进行研究。结果表明，与无明显LA的患者相比，深部白质存在中到重度LA 者的ICH发生率显著较高。在对年龄、量表等变量进行校正后，LA仍然是一种独立危险因素。Lee等[21]的研究表明LA严重程度与脑微出血密切相关。

　　LA 的发病机制和病理基础尚未阐明，目前国内外学者的研究主要集中在以下几个假说机制：缺血源性机制、血脑屏障破坏机制[22]、脑脊液循环障碍机制、脑水肿机制及遗传学机制[23]等。Inzaitari等[24]提出LA和卒中有共同的病理生理学机制。LA与卒中的联系提示小动脉硬化可能是二者的共同发病机制。当以血管壁中层增厚为特点的小动脉硬化形成，小动脉血管顺应性下降，脑血管自动调节能力减弱，血压调节范围变窄，使得处于"末梢灌注区"的脑室周和皮质下白质对缺血更为敏感。长期慢性缺血、缺氧引起神经纤维脱髓鞘,星形细胞变性,小血管周围间隙扩大,甚至出现软化坏死等病理改变,表现为LA。

　　总之，LA与脑出血关系密切。脑出血是LA的危险因素，LA影响脑出血量。LA的发病是多种机制共同作用的结果，小动脉硬化可能是LA和脑出血发病机制的共同环节。当患者存在广泛LA时，尤其是使用抗凝药物做二级预防的卒中患者，应注意到发生ICH的可能。LA的存在和严重程度，应被视为溶栓和抗凝治疗前的评价指标。

　　【参考文献】

　　[1] Hachinski VC,Potter P,Merskey H.Leuko-araiosis[J].Arch Neurol，1987,44(1):21-23.

　　[2] de Leeuw FE,de Groot JC,Achten E,et al.Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people:a population based magnetic resonance imaging study.The rotterdam scan study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001,70(1)：70:9-14.

　　[3] Longstreth WT Jr,Manolio TA,Arnold A,et al.Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people[J].the Cardiovascular Health Study Stroke，1996,27(8)：1274-1282.

　　[4] van Dijk EJ,Breteler MM,Schmidt R，et al.The association between blood pressure,hypertension,and cerebral white matter lesions:cardiovascular determinants of dementia study[J].Hypertension，2004，44(5):625- 630.

　　[5] Jeerakathil T,Wolf PA,Beiser A,et al.Stroke risk profile predicts white matter hyperintensity volume:the framingham study[J].Stroke，2004,35(8):1857-1861.

　　[6] Den Heijer T,Vermeer SE,van Dijk EJ,et al.Alcohol intake in relation to brain magnetic resonance imaging findings in older persons without dementia[J].Am J Clin Nutr，2004,80(4):992-997.

　　[7] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

　　[8] Hassan A,Hunt BJ,O’Sullivan M,et al.Homocysteine is a risk factor for cerebral small vessel disease,acting via endothelial dysfunction[J].Brain，2004,127(Pt 1):212-219.

　　[9] Podgorska A,Hier DB,Pytlewski A,et al.Leukoaraiosis and stroke outcome[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2002,11(6):336-340.

　　[10] Inzitari D,Di Carlo AS,Mascalchi M,et al.The cardiovascular outcome of patient with motor impairment and extensive leuko-araiosis[J].Arch Neurol,1995，52(7):687- 691.

　　[11] Coskun O,Yildiz H,Emre U,et al.Leukoaraiosis in stroke patients[J].Int J Neurosci,2003,113 (7):915-922.

　　[12] Hijdra A.Relation of leukoaraiosis to lesion tyke in stroke patients[J].Stroke,1990，21(6):89.

　　[13] Palumbo V,Boulanger JM,Hill MD,et al.CASES Investigators.Leukoaraiosis and intracerebral hemorrhage after thrombolysis in acute stroke[J].Neurology,2007,68(13):1020-1024.

　　[14] 王 强,韩仲岩.白质稀疏症与脑血管病类型的关系[J].中风与神经疾病杂志,1994,11(12):91-92.

　　[15] 黄俊军.脑血管病合并白质疏松76例临床分析[J].苏州大学学报,2007,27(1)：137-138.

　　[16] 焦 玲.脑血管病伴白质疏松[J].贵州医药，2002,26(1):27-28.

　　[17] Englund E.Neuropathology of white matter changes in Alzheimer′s disease and vascular dementia[J].Dement Geriatr Cogn Disord,1998,9 (suppl 1):6-12.

　　[18] Madureira S,Verdelho A,Ferro J,et al.Development of a neuropsychological battery for the leukoaraiosis and disability in the elderly study (LADIS):experience and baseline data[J].Neuroepidemiology,2006,27(2):101-116.

　　[19] 张善生,程瑞新,丁永江.脑白质稀疏临床及CT特点分析[J].医学影像学临床与研究，2000,9(3):86.

　　[20] Neumann-Haefelin T,Hoelig S,Berkefeld J,et al.Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke[J].Stroke,2006，37(10)：2464-2466.

　　[21] Lee SH,Bae HJ,Ko SB,et al.Comparative analysis of the spatial distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75 (3):423-427.

　　[22] Wardlaw JM,Sandercock PA,Dennis MS,et al.Is breakdown of the blood-brain barrier responsible for lacunar stroke,leukoaraiosis,and dementia?[J].Stroke,2003,34(3):806-812.

　　[23] Turner ST,Fornage M.Genetics of Leukoariosis[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2002,11(5):241-251.

　　[24] Inzitari D.Leukoaraiosis:an independent risk factor for stroke?[J].Stroke,2003,34 (8):2067-2071.