老年结核性脑膜炎治疗方法新探索

　　作者：王秋梅,谢兰品,董雅坤,刘俊平,范黎伟　　作者单位：石家庄市，河北省胸科医院;河北省石家庄市桥东区医院

　　【摘要】目的 探讨老年结核性脑膜炎患者治疗的新方法。方法 选择我院近7年来收住院的老年结核性脑膜炎患者107例，随机分为治疗组和对照组，对持续高颅压或椎管梗阻粘连的患者，对照组采用常规抗痨、激素、椎管注药及对症治疗。观察组在对照组的基础上采用(1)持续高颅压者腰穿放脑脊液，每次10～20 ml，(2)椎管梗阻粘连者采用脑脊液置换，每周2次。时间2～3个月。结果 治疗组在应用抗痨药物治疗的同时加放脑脊液及脑脊液置换的新方法，使死亡率由26.3%下降至8.0%，治愈率由15.8%提高到38.0%，有效率由26.3%提高到42.0%。结论 脑脊液置换及放脑脊液的方法简单可行，安全可靠，可在临床治疗中广泛推广。

　　【关键词】 老年;结核性脑膜炎;脑脊液置换;治疗

　　结核性脑膜炎(结脑)的治疗问题是决定结脑预后的关键问题。因老年人身体免疫功能低下，合并疾病较多，肝、肾功能有所下降，易发生药物毒副作用，故寻找简单有效的治疗方法成为老年结核性脑膜炎预后的关键。现将我院2000年1月至2006年12月收住院的老年结脑107例治疗方法加以总结，并提出新的治疗方案加以探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 107例患者中，男68例，女39例;年龄60～84岁,平均(68±4)岁。所有患者随机分为观察组50例和对照组57例。2组主要临床症状见表1，脑脊液检验结果见表2，影像学检查见表3。2组年龄、性别比，主要临床症状、脑脊液检查、影像学检查差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　表1 2组患者主要临床症状比较(略)

　　表2 2组脑脊液化验结果比较(略)

　　表3 2组影像学检查比较(略)

　　1.2 治疗方法 上述107例患者中。(1)对照组：①强化抗痨，异烟肼900 mg/d静脉点滴，同时加用维生素B6 200 mg/d，以减轻毒性反应，利福平450 mg/d或利福喷丁600 mg/周，吡嗪酰胺500 mg，每日3次，乙胺丁醇750 mg/d。强化4～6个月。②肾上腺皮质激素治疗应遵守早期、小剂量、短疗程、递减法的原则。③高颅压者给予脱水剂降颅压治疗。④鞘内注药治疗，异烟肼50 mg+地塞米松2 mg，每周1～2次。⑤对症支持治疗。(2)观察组在对照组治疗的基础上，采用如下方法：①持续高颅压者，脑脊液压力>300 mm H2O,在应用脱水剂治疗效果不佳者，采用腰穿放脑脊液的方法，每周2～3次，每次缓慢放脑脊液约10 ml，放液后再注入异烟肼、地塞米松。②对于脑脊液蛋白定量>3.0 g/L并伴有蛛网膜粘连、椎管梗阻者，采用脑脊液置换治疗，方法为：腰穿放脑脊液10 ml，缓慢注入等量近于体温的生理盐水，注入后停3～5 min，抽出脑脊液(含部分生理盐水)10 ml排掉，重复3遍，再注药，每周2次，应用上述方法治疗2～3个月。

　　1.3 疗效判定[1] 痊愈：临床症状消失，脑脊液正常。有效：临床症状、体征、脑脊液指标明显好转。无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化。

　　1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　观察组痊愈率、显效率高于对照组(P<0.05)，病死率低于对照组(P<0.05)。见表4。

　　表4 2组疗效比较(略)

　　注：与对照组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　结核性脑膜炎是中枢神经系统的重症结核病。尤其是老年患者，因其特殊的体质关系，造成了老年结脑的治疗困难，使其病死率及后遗症发生率均高于年轻人。故老年结脑的治疗问题是关系到预后的关键问题。传统的方法为抗痨药物加椎管注药，疗效欠佳。本组病历治疗组采用了在应用抗痨药物的同时加放脑脊液及脑脊液置换的新疗法，收到了较好的疗效。使死亡率由26.3%下降到8.0%，较文献报道的老年结脑死亡率33.3%明显降低[2]。

　　有学者认为结核性炎症分别对脑膜、脑实质、颅神经、动脉血管尤其是室管膜和脉络丛等发生损伤作用，使其渗出充血水肿[3]。且老年结脑患者常并有动脉硬化、脑血流供应差、脑缺氧严重;加之老年患者蛛网膜颗粒回收脑脊液能力减弱，易形成脑积水产生持续高颅压。而由它引起的高颅压往往使系统的内科治疗难以奏效，如不积极降颅压，患者可因脑疝压迫生命中枢而死亡。本研究对脑压持续>300 mm H2O采用了放脑脊液减压的方法收到良好的效果。文献报道[2]一次放脑脊液10 ml，立即降颅压1.47～1.96 kPa，降至正常后可维持98～120 min，控制头痛36～46 h，见效快。

　　陈志敏等[4]发现脑室扩张积水的程度与脑脊液中蛋白含量高低、病情轻重和病死率三者之间存在者高度相关性，即脑室扩张积水严重者大部分脑脊液蛋白含量高，其病死率也明显增加。Sengoz等[5]发现随着脑脊液蛋白定量持续上升，结脑有向慢性发展的趋势，反复纤维蛋白渗出，可加速导水管、基底池及蛛网膜粒粘连。造成交通性或阻塞性脑积水。而脑积水是老年结脑常见并发症之一。 因此，如何降低脑脊液纤维蛋白含量亦是老年结脑治疗的关键问题。本研究对脑脊液蛋白含量高于3g/L者采取脑脊液置换方法。脑脊液置换治疗，可清除蛋白，减少粘连，借冲洗力可促进椎管内脑脊液的循环，减轻或恢复椎管的狭窄和阻塞。

　　总之，因老年患者为一特殊群体，机体免疫功能低下，对药物的耐受性差，极易造成治疗失败。我院姜文彦医师总结了1992至1997年收治的老年结核性脑膜炎患者62例[6]，均采用常规抗痨、激素、椎管注药及对症处理的治疗方法，其病死率为30.7%，有效率为28%，与本组病历对照组基本相同。而本研究在采取了上述两种治疗方法后，使老年结脑患者的治愈率由15.8%提高到38.0%，有效率由26.3%提高到42.0%，收到了良好的效果。且上述两种方法简单可行，安全可靠，无不良反应发生，可在临床治疗中广泛推广使用。

　　【参考文献】

　　1 安得仲主编.神经系统感染性疾病的诊断及治疗.第1版.北京：人民卫生出版社,2005.387399.

　　2 高官聚主编.实用结核病学.第1版.石家庄：河北人民出版社，2004.10.

　　3 彭卫生，王英年主编.新编结核病学.第2版.北京:中国医药科技出版社,2003.235236.

　　4 陈志敏，故俊.成人结核性脑膜炎并发脑室扩张积水的临床CT研究.中国康复，2002，17：166167.

　　5 Sengoz G. Evaluating 82 cases of tuberculous meningitis.Tuberk Toraks,2005,53：5156.

　　6 姜文彦，梁建琴.62例老年结核性脑膜炎诊断与治疗.全国中青年医学论文专号，2000.102103.