YL-1型穿刺针行颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血79例分析

　　作者：隆和良　　作者单位：410600 湖南，宁乡县人民医院神经内科

　　【摘要】目的探讨CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的方法及临床疗效。方法 采用YL-1型颅内血肿微创穿刺粉碎针,头颅CT扫描定位后对79例高血压脑出血病人行微创穿刺清除术并评价其疗效。结果 本组79例中存活72例,存活率为91.14%,术后1个月行疗效评定,基本治愈23例,显著进步31例,进步13例。结论 用CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效显著,治愈率高,病死率低,优于传统的开颅术,且使用安全,操作简便,手术快捷,创伤小,费用低。

　　【关键词】 微创清除术;颅内出血，高血压性;治疗;X线计算机

　　我院于2005年1月至2007年12月采用CT定位下YL-1型颅内血肿穿刺针经皮钻颅血肿微创清除术治疗高血压脑出血患者79例,效果满意，现分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组高血压脑出血79例,均符合第四届全国脑血管病会议修订的高血压脑出血诊断标准，并全部经头颅CT确诊,其中男50例,女29例,年龄43~86岁，平均59.8岁。

　　1.2 临床表现 所有患者均有高血压病史2~31年。头痛或呕吐74例,偏瘫71例,嗜睡或昏睡65例,浅昏迷7例,中度昏迷5例,深昏迷2例,体温>38.5 ℃ 11例,收缩压≥180 mm Hg 57例,180 mm Hg以内22例,并发应激性溃疡7例。

　　1.3 血肿量 根据多田公式[1]计算15~90 ml,平均55 ml,其中30 ml以内3例,30~50 ml 17例,51~70 ml 47例,70 ml以上12例。

　　1.4 血肿部位 基底节区49例,脑叶14例,小脑半球3例,丘脑出血13例,同时破入脑室者12例。

　　1.5 穿刺点定位方法 术前剃去头发,根据第一次头部CT显示的出血位置,取电极黏贴于体表相应部位，并于患侧颞部头皮暂定位置画线作好相应标记,打出扫描定位基线进行扫描,在CT图像上可见到电极截面影像及血肿灶,根据血肿量最大层面为理想的穿刺层面,避开大血管、静脉窦走行等部位再相应调整穿刺位置，利用CT功能,测出距OM线的距离及血肿中心点距前额的距离,血肿中心距头皮的深度,确定穿刺点及穿刺深度。

　　1.6 操作方法 采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,严格按照颅内血肿微创清除术规范标准操作。术前将血压控制在160/100 mm Hg以下。选择适宜长度的穿刺针固定于手电钻上，常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻后，电钻驱动YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针经头皮颅骨钻孔。根据上述定位的穿刺点,钻穿骨板后,换用钝头塑料针芯缓慢穿刺至血肿边缘进行抽吸。抽吸液态血肿完毕后再将穿刺针进入血肿中心,插入血肿粉碎针,配血肿冲洗液(生理盐水500 ml)用适当力度快速推注冲洗液于血肿内,每次4~5 ml,如有新鲜出血,以0.9%生理盐水100 ml加去甲肾上腺素2 mg反复冲洗,等量置换直至冲洗液变浅淡后接引流袋。血肿量50 ml以上者,采用多穿刺点引流。术后向血肿腔内注入血肿液化剂(生理盐水2 ml、尿激酶1万u),夹闭引流管4 h后开放。无菌敷料包扎,胶布固定,脑室铸型者同时给脑室外引流后结束操作。

　　1.7 术后处理 术后尽量停用或减用甘露醇,及早复查头部CT确定穿刺针位置和残余血量;血肿冲洗每日1~2次,经血肿粉碎器冲洗后注入加生理盐水2 ml稀释的尿激酶2万u，夹闭引流管4 h后开放;拔针根据CT片复查,总清除率达血肿量3/4～4/5即可拔针,拔针后缝合1针,5天后拆线。

　　2 结果

　　79例中存活72例,存活率为91.14%,死亡7例,其中术后24 h内死亡2例,术前均已出现深昏迷及脑疝;术后7天死亡3例,再出血死亡2例。存活72例中术后24 h内意识清醒24例,24~72 h内意识清醒32例,4~7天意识清醒10例。存活病人中有47例复查头颅CT,血肿全部吸收,术后1个月按1995年第四届脑血管病学术会议《中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》行疗效评定,以治愈、显著进步和进步计算有效率,其中治愈23例,显著进步31例,进步13例,无效5例。

　　3 讨论

　　高血压脑出血是由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高,内科保守治疗无有效方法,病死率高达70%～80%,传统的开颅清除血肿手术创伤大、难度高，且其病死率高达40%～60%[2],存活者后遗症重。采用本法操作简易、准确;安全、快捷、创伤较小;清除血肿较彻底、早期改善症状、费用低，适合老弱患者、深位血肿及基层急救。

　　3.1 应用YL-Ⅰ型血肿粉碎针穿刺引流血肿的优点 (1)操作简单可在普通病房或消毒间手术，无需全麻,扩大手术适应证,尤其对那些年老体弱,肺功能、心功能差,不能耐受全麻开颅术的患者。(2)准确、安全、快捷YL-1型血肿穿刺针的外径只有3 mm,只要具备良好的头颅解剖、影像学、立体定向原理和高血压脑出血病理生理学知识,结合CT和复查的CT及体外定位标记物，很易避开头皮、颅骨、脑膜、脑皮层等四层主要血管;采用电驱动，手术时间短。(3)创伤小,清除血肿较彻底因针外径小，对机体损伤小，采用硬通道技术,固定牢防止对脑组织再次损伤,也不会因为抽吸及引流过多造成颅内局部负压而再次出血(分次抽吸，缓慢减压)血肿清除彻底。(4)早期改善症状手术减轻了脑受压,限制脑水肿的发生,预防不可逆性神经功能的恶化，使患者早期缓解，病程缩短。(5)费用低，大多数基层医院病人均可接受。

　　3.2 手术时机 高血压脑出血的手术分为:超早期(发病6 h内)、早期(发病48 h内)及延期手术(发病48 h以后)[3]。据统计,高血压脑出血死亡患者中47.2%死于发病后24 h内,66.7%患者在3～7天内死亡[2],脑出血后6 h内血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血的机会,8~24 h内为脑水肿加重期,72 h后出现海绵样变性坏死等。24~72 h血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发病后24~72 h，但考虑到本病24 h内死亡率高，而手术减压效果明显,所以笔者认为手术时期宜在6~72 h。

　　3.3 积极防治并发症 (1)预防术后再出血最重要，结合文献[4],建议术前要查凝血功能,若有问题,及时处理;控制血压，使术中术后血压不大幅波动;术前复查CT对血肿进一步准确定位;操作时动作轻柔，避开血管较丰富的部位;抽吸血肿要避免抽吸速度过快,抽吸困难时不可强行抽吸;使用止血剂直至拔管，均可以减少再出血。(2)防止肾衰竭:此类病人常在脑出血前即有肾脏代偿功能明显减低[5],甘露醇可诱发或加重肾衰竭,应早期停用或减用。(3)预防感染:昏迷病人肺部感染是常见并发症，积极给予抗生素预防,对痰多、昏迷深的病人及早行气管切开。(4)预防消化道出血:颅压升高时病人多有呕吐，特别是丘脑损伤者更易发生消化道出血,有效降低颅内压,应用抗酸药和胃黏膜保护药可有效防治。此外,还应加强营养,防止褥疮等。

　　【参考文献】

　　1 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社,1999,321.

　　2 Guo YP,Wang WZ,Li YD.A Collection of Papers of a Chinese Cerebrovascular Disease Specialist.Shenyang:Shenyang Publishing House,1995,224-241.

　　3 You HX,Qiu JD,Yang W,et al.Ultra-early minireally inva-sive surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage:clinicalanalysis of 88 cases.China Journal of Modern Medicine,2004,14(22):27-31.

　　4 陈永寿.高血压脑出血术后再出血相关因素分析.浙江创伤外科,2003,8(4):271.

　　5 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006,765-773.