三微创疗法治疗继发性脑室出血68例临床分析

　　作者：李中　　作者单位：新沂市铁路医院神经内科，江苏新沂

　　【摘要】目的 探讨三微创疗法治疗继发性脑室出血的疗效。方法 对68例继发性脑室出血患者实施三微创疗法，即微创脑实质血肿粉碎清除术、一侧或双侧侧脑室外引流术与腰穿脑脊液置换术3者联合实施。结果 68例中存活59例，总有效率(59/68)86.76%。GCS评分：3～8分3例，9～12分45例，13～15分11例。与治疗前相比GCS评分明显提高(P<0.01)。结论 三微创疗法是治疗继发性脑室出血的一项安全、有效、操作简单的方法。能显著的降低患者的病死率及致残率。

　　【关键词】 继发性脑室出血 三微创疗法 临床分析

　　继发性脑室出血是一种来势凶险、病情复杂、并发症较多、病死率很高的急性脑血管病，随着近年来微创颅内血肿清除术或脑室外引流术的开展，使患者的病死率及致残率有所降低。但总的效果仍然不佳。为此，我院自2001年采用三微创疗法治疗继发性脑室出血患者68例，以探讨三微创疗法对治疗继发性脑室出血的疗效，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 68例继发性脑室出血患者中，男42例，女26例;年龄44～78岁，平均57.5岁。其中53例有高血压病史1～20年，占77.94%。入院时血压160/80～280/140 mmHg;糖尿病9例，占13.23%;高血脂11例，占16.17% ;心脏病4例，占5.8%。GCS评分3～8分46例，9～12分22例。双侧瞳孔不等33例，颈抵抗51例，头痛45例，呕吐41例，单侧病理征阳性38例，双侧病理征阳性23例。

　　1.2 CT检查 按原发性出血部位分为：基底节出血49例，丘脑出血11例，脑叶出血8例;按脑出血破入脑室后分：单侧侧脑室积血26例，双侧侧脑室积血25例，单侧侧脑室伴第三、四脑室积血7例，双侧侧脑室伴第三、四脑室积血10例。中线移位27例。原发性脑出血量30～110 ml,平均出血量为56 ml，脑室内积血量10～50 ml。

　　1.3 三微创疗法 68例患者均选择在发病后的6～24 h内实施三微创手术，其中有52例6～12 h内完成，占76.47%。三微创疗法的具体操作方法是，先行一侧侧脑室外引流或双侧侧脑室外引流，一般选择在前额发际上2.0～2.5 cm，旁开正中矢状线1.5～2.5 cm处，局麻后，用直径4～5 mm颅骨锥锥穿颅骨，用内经3～4 mm硅胶管(内置铁丝)从穿刺点向两耳孔假想连线刺入，穿刺成功后取出铁丝，将引流管固定，并外接引流袋，使引流袋悬挂高于穿刺点10～15 cm。待颅内压适降后即行颅内实质血肿清除术，我们采用北京万特福生产的YL-Ⅰ型直径为3.5 mm一次性颅内血肿粉碎穿刺针，微创直达血肿腔，外接引流管，用5 ml注射器缓慢抽吸陈旧血，第1次抽吸一般为出血量的30%左右，对于不易抽吸的坚实血块，除注入尿激酶(2～4)×104 U液化血肿外，我们从针形血肿粉碎器针孔注入冲洗液〔生理盐水或(25～50)×103 U/L肝素液〕经其微孔喷出，形成高压旋涡或粉碎液流，打碎血肿包膜与坚硬血块，再经反复冲洗，可逐将血肿清除。根据脑室内及脑实质血肿量情况，每天抽吸脑室或血肿腔内积血适量，然后再注入3～5 ml生理盐水溶解(2～4)×104 U尿激酶液，夹闭引流管2～4 h，每天2～4次，脑室内与血肿腔交替进行。但向脑室内注入尿激酶后，一般再注入地塞米松3～5 mg，以减少粘连,防止梗阻性脑积水发生。至于抽吸适量我们根据患者发病与实施三微手术时机而定，一般在超早期(发病7 h内)，抽吸量小于出血量的40%，以快速减压为主;早期(发病48 h内)，抽吸量小于出血量的70%;延期(发病48 h以上)可尽量抽完[1];待颅内压平稳后行腰穿脑脊液置换术，一般在脑室或血肿引流后24～48 h内进行。方法为腰穿成功后，缓慢放脑脊液3～5 ml，然后用等量生理水置换，反复4～5次。每天或隔天一次，直至脑脊液清亮且颅脑CT显示脑室内基本无积血即可停止置换。当颅内血肿或脑室内积血清除达80%以上时，可以考虑拔管。一般先拔血肿腔，再拔脑室管。除7例短期死亡(48 h内死亡)外，61例患者中颅内血肿引流时间为3～8天，平均4.5天，脑室内留管时间5～9天，平均6.5天，每位患者脑脊液置换次数最少2次，最多6次，平均4次。

　　1.4 三微创疗法前、后的处理 疗法前处理：①维持血压相对稳定，一般在140/80～180/100 mmHg之间比较理想。②控制颅内压升高，在保证足够血容量的前提下给予甘露醇、呋喃苯胺酸或甘油果糖等降颅压，防治脑水肿。③做好术前准备工作如备皮、手术前讨论、定位、穿刺针选择等。 疗法后处理：①继续维持术后血压相对稳定。②根据病情控制颅内压，在保证足够血容量的前提下给予甘露醇、速尿或甘油果糖等降颅压，防治脑水肿。③防治脑血管痉挛。如使用尼莫地平40～60 mg,每日3～4次，或尼莫通50 ml(10 mg)，每天1次，10～14天，解除脑血管痉挛，改善脑供血不足。④防治各种并发症，如防止因脱水或禁食引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡，维持内环境的稳定;对于发热患者，应及时分析发热原因，针对不同的原因采取不同的治疗措施。应定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅，防止肺炎发生。一但发生应根据痰培养结果，合理应用抗生素。对于危重病人，应常规静脉应用H2受体拮抗剂预防消化道出血，如已发生出血，可胃管注入局部止血药或静脉滴注质子泵抑制药物。严密观察尿量，定期检查肾功能预防肾功能衰竭 。早期康复介入，在微创术后的7～10天，患者的病情稳定之后开始，以减少“废用综合症”和“误用综合症”的发病率，使之病而残轻，残而不废[2]。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　继发性脑室出血68例，经三微疗法后，第1周死亡7例，头痛18例，颈抵抗11例，CT复查，生存61例中脑室内脑脊液循环通畅时间为术后2～9天，脑室内积血完全消失为术后5～16天，脑内实质血肿完全消失为术后4～20天。1个月后，68例中存活59例，总有效率(59/68)86.76%。GCS评分与治疗前相比明显提高(P<0.01),见表1。梗阻性脑积水2例，占2.9%。死亡9例，占13.24%。表1 三微创疗法治疗前、后GCS评分比较(例)

　　3 讨 论

　　继发性脑室出血多数是高压性脑实质出血直接向脑室内穿破所致，是一种来势凶险、病情复杂、并发症较多、病死率很高的急性脑血管病。三微创治疗的68例继发性脑室出血患者中，53例有高血压病史，占77.94%。其死亡原因主要是血肿急剧膨胀对周围脑组织产生切割、压迫，引起局部血管痉挛、梗阻、颅内压升高;其次是血肿分解产物的损害，使血肿周围组织由近及远的发生水肿、变性、坏死[3]。加上血液进入蛛网膜下腔和脑室系统后，影响了脑脊液循环的间隙，造成梗阻性脑积水，使颅内压急剧升高。另外第三、四脑室的血肿直接压迫脑干和深部脑组织结构而造成脑组织损伤，以致早期出现呼吸循环功能衰竭而死亡[3]。

　　继发性脑室出血的治疗，既往多采用内科保守治疗或外科的开颅手术治疗，但均不满意，况其开颅手术创伤大，预后不佳。近年来随着微创颅内血肿清除术的广泛开展，使继发性脑室内出血患者的病死率有所下降。但由于不能及时清除脑室内积血，病死率及致残率仍然居高不下，虽然目前脑室外引流清除脑室内积血在临床上普遍应用，但由于很难及时清除第三、四脑室的积血，使梗阻性脑积水的发生率较高，患者的预后仍不理想。我院自2001年采用三微创疗法以来，继发性脑室出血的病死率、致残率、梗阻性脑积水的发生率均显著下降。这是由三微创疗法特点所决定，其一我们针对颅内实质性血肿，采用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针实施微创血肿清除术，该微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后被公认的治疗颅内出血的一种新技术，在CT扫描定位下，及早碎取脑实质血肿;其二采用微创脑室内液化外引流术[4]，能快速清除脑室内积血，降低颅内压，改善脑脊液循环，防止梗阻性脑积水;其三采用少量多次的腰穿脑脊液置换术，可尽快清除第三、四脑室的积血，及时恢复脑脊液循环，预防和减轻急性梗阻性脑积水的发生，消除积血对脑室周围结构的刺激，避免血性脑脊液滞留脑室、蛛网膜下腔，减轻血性脑脊液刺激而导致的脑血管痉挛，改善脑深部结构和脑干的微循环。同时又有效地降低颅内压，减轻对丘脑下部结构和脑干的继发性损害[5]。

　　关于三微疗法的手术时机 ，这一点至关重要。它关系到患者的恢复及预后，原则上应尽早手术。据CT连续扫描观察，脑出血持续时间多在30 min之内，之后出血自行停止。但急性期病人常因昏迷、恶心、呕吐、呼吸不畅致胸腔压力增高等，可使已经停止的出血再出血，血肿迅速扩大，病情恶化，这种出血多发生在出血6 h以内，且源于初次出血的同一动脉。而脑出血发生后，血肿周围脑水肿多在出血7～8 h左右出现，24～48 h达到高峰，因此，超早期手术越来越多被采用 ，根据我们的经验，以6～12 h内最佳。此时脑水肿轻，颅内压相对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液化剂、止血剂分散易，作用充分，血肿清除容易，有利于病人的早期恢复。减少了早期手术因破裂血管闭塞不全易再出血;又避免了延期手术血肿周围脑组织出现海绵样变性、凋亡、坏死等病理改变，对降低病死率，改善神经功能大有帮助[6]。但因6 h以内有继续出血的可能[7]。24 h后，由于颅内压增高，脑缺氧或其它并发症出现，对手术治疗不利[8]。本院68例均在6～24 h完成，其中52例在6～l2 h内完成，占76.47%。

　　三微创疗法的优点：①创伤小。②带管时间较短。68例患者中颅内血肿带管时间为3～8天，平均4.5天，脑室内留管时间5～9天，平均6.5天。③患者恢复快，病死率抵。我们采用三微疗法，治疗后GCS评分明显提高(P<0.01);术后死亡9例，病死率13.24%(9/68)，与毛群等[9]的立体定向治疗病死率20%，采用锥颅吸血肿22.3%[10]以及开颅手术治疗病死率29%[11]比较均低。④安全有效。68例患者无1例发生颅内感染，而9例死亡与三微创疗法无关(其中4例大量脑出血合并脑疝死亡;2例脑出血并发上消化道大出血死亡 ;1例脑出血并发呕吐物窒息死亡;2例脑出血合并肺部感染呼吸衰竭死亡)。

　　总之，三微创疗法是治疗继发性脑室出血的一项安全、有效、操作简单的方法。能显著降低患者的病死率及致残率。

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