微创血肿清除术治疗高血压性脑出血52例临床分析

　　作者：庄向阳,赵明哲,王菁,郝赛　　作者单位：050011 河北省石家庄市中心医院神经内科 

　　【关键词】 微创血肿清除术;高血压性脑出血;治疗;分析

　　高血压性脑出血是临床上常见的急危重症, 约占脑血管疾病的1/3,其病死率及致死率均高, 居脑出血性疾病的首位[1]。我科2000年1月至2007年12月手术治疗高血压脑出血52例,采用微创血肿清除术治疗高血压性脑出血52例,取得较好临床效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　52例中，男38例,女14例;年龄38～82岁，平均年龄56.8岁。所有患者均符合第四届全国脑血管病会议修订的高血压性脑出血诊断标准[2]，既往有高血压史,并经头颅CT检查证实，排除颅内动脉瘤,动静脉畸形及应用抗凝药物等其他疾病引起的脑出血。入院时GCS 评分:3～5分2例,6～9分13例;10～12分37例;出血发生部位:壳核46例，脑叶6例;破入脑室12例。血肿量按多田公式[T=π/6×L(长轴)×S(短轴)×层数]计算:30～50 mml 28例，50～80 mml 23 例，>80 mml 1例;发病6～24 h手术48例,1～3 d 4例。

　　1.2 手术方法

　　根据头部CT影像上确定血肿量最多的层面计算并选择穿刺点,注意避开头皮动脉(减少术中出血影响操作)、外侧裂及重要功能区, 且距血肿中心最近，测算穿刺点至血肿中心的距离作为进管的深度。当用颅钻钻透颅骨后,用3 mm内径硅胶管在探针引导下依CT 所示最佳效果方向进针,当达到所需要深度时,拔出探针,此时将有瘀血顺引流管溢出,稍用力抽吸, 首次抽吸量为血肿的30%～50%,如达不到则使用尿激酶1万U, 并关闭引流管,2～3 h后开放引流管。依据血肿引流情况1～2 次/d或隔日1次。对于血肿破入脑室的患者,则同时行侧脑室引流术。引流3～5 d后复查头部CT,待血肿清除80 %以上即可拔管,对于同时行侧脑室引流术者,在闭管24 h后,复查头部CT,无脑积水征象患者无不适,则拔除引流管。

　　2 结果

　　2.1 血肿清除时间

　　本组病例中发病距手术的时间6 h～3 d,血肿基本或全部清除时间1～5 d,血肿清除率为90%～100%,引流管放置时间3～7 d。

　　2.2 疗效

　　术后均有不同程度好转, 治疗后1 d神经功能缺损评分即有明显降低,偏瘫肢体于6～20 d恢复功能,肌力由0～1级恢复至2～4级,治疗良好率78%。死亡1例(1.92%),死亡原因:脑疝形成。

　　2.3 随访

　　术后3～6 个月随访,恢复良好,生活自理25例(48%)。轻残生活部分自理16例(30%),重残10例(19.2%)。

　　3 讨论

　　脑出血是高血压病最严重的并发症之一, 高血压和它导致的慢性脑小血管病变,如微动脉瘤、小动脉壁的脂质透明样变、脑淀粉样血管病等是其基础病理改变[3]。基底节是高血压脑出血的常见部位,出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤破裂引起[4]。出血后脑水肿是脑出血患者死亡的主要原因，是细胞毒性水肿和血管源性水肿的共同结果。另外,脑出血后水肿还与占位效应、血肿周围继发缺血、血脑屏障破坏、血肿周围组织炎性反应、补体激活和细胞凋亡等有关[5]。故在急性期血肿清除成为患者预后的关键，可减轻血肿占位效应对脑重要结构的压迫,减少毒性物质释放对脑的毒性作用，缓解血肿周围血管缺血缺氧对脑组织的损害等。

　　目前,关于高血压脑出血的手术治疗方法的相关报道很多,疗效文献报告不一。临床实践证明微创术治疗脑内血肿能早期清除血肿的占位效应,减轻脑内血肿压迫造成的原发性脑损害,CT引导微创术治疗脑出血优于大骨瓣开颅术[6]。微创颅内血肿清除术的优点局麻下能最快最短时间完成手术操作,采用CT直视定位,定位准确,微创进入血肿,穿刺针直径仅3 mm,脑损伤轻微,手术操作简单,应用流体动力学原理，整个过程无需牵拉脑组织,因此可以大大减少患者的痛苦及防止并发症的发生。通过实践总结，我们认为,严格掌握手术适应证，选择最佳的手术时机，采用适宜的手术方式和熟练的手术操作是取得良好预后的关键。高血压脑出血手术实施时间一般发病后6～24 h为宜，除患者有脑疝形成需立即手术外。术中抽液时不应过急、过快，应缓慢进行，给周围受压脑组织以恢复原状时间，以免过快恢复而导致继发性脑挫伤。术中及术后应积极控制血压,防治再出血。术后及时复查CT，了解血肿清除情况以及引流管的位置，防止引流管移位影响血肿清除。术后应加强护理，保持呼吸道通畅,对患者每隔2 h进行翻身拍背,以减少褥疮及坠积性肺炎发生;术后出现中枢性高热者,我们常规进行冰帽物理降温,使体温维持在正常水平以下。尽早给予足量抗生素预防感染,进食差及早行鼻饲保证营养供应,预防应激性溃疡，本组患者无1例因术后并发症导致死亡。

　　与传统方法比较，微创血肿清除术操作简单，创伤轻微，适应证广，大大提高了治疗有效率，降低了病死率，实为目前治疗颅内血肿的最佳方法，尤其适用于基层医院。

　　【参考文献】

　　1 王庆斌，杨文东.高血压脑出血患者行颅内血肿微创清除术的临床观察.河北医药，2008，30：7172.

　　2 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中国实用内科杂志，1997，17:313314.

　　3 王宝华，于国平.不同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗效比较.中国全科医学，2008，11：251252.

　　4 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.686690.

　　5 陈兴泳，唐荣华，唐洲平,等.微创术治疗高血压脑出血的理论和实践.中华老年心血管病杂志,2008,10:474.

　　6 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,32:22382242.