综合干预对脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的影响

　　作者：张秀果,李秀婷　　作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院神经内科

　　【摘要】 许多脑卒中患者不是死于疾病本身，而是死于并发症，其中肺部感染，主要是吸入性肺炎是导致患者死亡和影响功能恢复的最重要原因之一[1]。我们对脑卒中吞咽障碍患者100例实施综合干预，即基础吞咽功能训练和摄食训练，减少了吸入性肺炎的发生。

　　【关键词】 脑卒 吞咽障碍

　　[1] 资料与方法

　　1.1 一般资料 将2006年5月至2007年5月住院的100例脑卒中吞咽障碍患者(吞咽障碍程度评估按高怀民的脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价法[2])，随机分为2组，对照组49例：重度(1～2级)10例，中度(3～5级)24例，轻度(6级)15例;干预组51例：重度(1～2级)13例，中度(3～5级)27例，轻度(6级)11例。

　　1.2 方法 2组行神经内科常规治疗，重度吞咽功能障碍者，均于入院时给予鼻饲;干预组在此基础上接受综合干预。(1)吞咽功能训练：①吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉20次，每日2次。②喉抬高训练：让患者照着镜子将自己的手指放于甲状软骨上，感觉甲状软骨向上运动20次，每日2次。③提高口腔黏膜的感受性：每日清洗口腔，刷牙和按摩齿龈3次。④加强舌肌运动训练：使舌向前及左右口角方向伸出，做自主和被动(用压舌板或匙背在舌部按摩等)运动。⑤咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸水少许，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空咽动作，每日2～3次。⑥发音训练：嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“Yi”音，然后再发“Wu”音，每次每音5次。⑦面部肌肉及口轮匝肌功能训练：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出。⑧下颌运动训练：咀嚼，主动或被动地活动下颌。(2)摄食训练：进食必须在患者清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行。鼻饲的量不能太多,速度不能太快，鼻饲时及鼻饲毕取抬高床头30°位，维持1～2 h，以防止食物反流。①重度患者：食物按营养所需比例取肉、蛋、面、奶、油、盐、水、蔬菜等制成微稠糊状混合奶液，开始200～300 ml/次,以后逐渐增加至500 ml，3～4次/d。喂食时摇高床头30°～60°，餐后保持半卧位至少30 min，由于重力的作用半卧位减少了胃反流;②轻、中度患者：食物以冻状、糊状为主，如豆腐脑、蛋羹、稠粥等。先试喂1小匙(5～10 ml)温开水，如吞咽顺利，再喂1/4匙稠粥，进食速度要慢，确认口腔无食物再喂下一口，少量多餐,不宜过饱，时间不少于30 min。如进食过程中出现呛咳、呼吸急促，则停止喂食，必要时吸引，以防误吸。

　　1.3 效果评价 入院30 d时对2组患者吞咽功能康复疗效、吸入性肺炎发生率进行比较。吸入性肺炎的诊断标准，参考陈灏珠的实用内科学[3];吞咽障碍康复疗效评分标准(表1)：9分以上为治愈，6～8分为显效，3～5分为有效，1～2分为无效。表1 吞咽障碍康复疗效评分标准标准1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3可进行摄食训练，但仍不能经口进食4在安慰中可能少量进食，但需静脉营养51～2种食物经口进食,需部分静脉营养63种食物能经口摄取,需部分静脉营养73种食物能经口摄取,不需静脉营养8除特别难吞咽的食物外,均可经口进食9可经口进食,但需临床观察指导10正常摄食吞咽能力

　　1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　[2] 结果

　　干预组总有效率82.35%(42/51)，对照组总有效率59.18%(29/49)，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，提示基础吞咽功能训练能有效的促进吞咽功能的康复。2组吸入性肺炎发生率比较，对照组和干预组分别44.90%和27.45%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明综合干预能减少吸入性肺炎的发生，见表2。表2 2组吸入性肺炎、吞咽康复疗效比较例注：与对照组比较，P<0.05，#P<0.01

　　[3] 讨论

　　3.1 脑卒中后吞咽功能障碍，主要是延髓吞咽中枢受损引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓性麻痹，表现为延髓运动神经核：如髓核、舌下神经核，舌咽、迷走和舌下神经等下运动神经元损害或皮质延髓束损害引起，进食水时出现呛咳，重者食物从口中流出，口腔中残留大量食物，极易引起吸入性肺炎，甚至窒息。

　　3.2 对于脑卒中患者而言，要想使患者得到最佳预后，必须防止吸入性肺炎发生，美国卒中委员会制定的急性脑卒中治疗指南中对此进行了特别的强调，为了预防吸入性肺炎的发生最重要的一点是防止反流和误吸。正常情况下食管、贲门在不进食时为关闭状态，如患者出现神经肌肉损伤，食管下段括约肌和胃平滑肌收缩无力、活动不协调或肌瘫痪，使食管下段括约肌、贲门处于开放状态，增加发生食物反流的机会。因此，进行吸吮训练、喉抬高训练、面部肌肉训练、下颌运动训练等基础吞咽功能训练，增强了吞咽力度，减少了反流的发生。

　　3.3 根据吞咽障碍的程度不同，进行针对性的饮食干预，注意饮食的体位、量、速度，以冻状、糊状食物为主，因为此类食物密度均匀，粘性适当，不易松散，通过咽喉、食管易变形咽下，能减少呛咳和食物反流发生。

　　3.4 本研究干预组吞咽功能康复总有效率82.35%，与对照组总有效率59.18%比较，差异有统计学意义(P<0.01)，提示基础吞咽功能训练能有效改善吞咽障碍;干预组吸入性肺炎发生率为27.45%，与对照组44.90%比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示综合干预能有效促进吞咽功能的康复，降低食物反流的机会，进而减少吸入性肺炎发生。

　　【参考文献】

　　[1] 龙洁.脑卒中后并发吸入性肺炎的诊治.中国实用内科杂志，2004，24：321.

　　[2] 高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价.现代康复，2001，10：78 79.

　　[3] 陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,2001.1588.