血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄性短暂性脑缺血发作6例分析

　　作者：常文广,刘会萍,高绚照,马连萍,李,磊　　作者单位：河南新乡市中心医院内科 新乡

　　【摘要】 目的 探讨血管内支架成形术(PTAS)对严重基底动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作(TIA)的疗效及手术安全性。方法 对6例严重基底动脉狭窄患者行PTAS术，在狭窄部位先用球囊行预扩张，再植入支架;对于2例基底动脉狭窄伴有斑块者，在狭窄血管的远端安置保护滤过伞，再行预扩张及支架植入;如果基底动脉残余狭窄>40%，则再行后扩张，最后回收保护滤过伞。结果 6例手术操作顺利，影像学评价完全成功。随访6～12个月，6例患者均无短暂性脑缺血发作，残余狭窄均<50%，无症状脑梗死1例。结论 PTAS是治疗基底动脉严重狭窄的安全、有效的方法。

　　【关键词】 基底动脉狭窄;短暂性脑缺血发作;血管内支架成形术

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例。年龄28～72岁，平均52.9岁。TIA每次发作1 min～4 h，发作次数1～20次，平均6.3次，末次发作至脑血管造影时间1 h～26 d，平均126.5 h。6例患者均出现眩晕，2例肢体活动障碍，2例出现眼震，1例复视，1例出现构音不清、吞咽困难、饮水发呛。病例入选标准：(1)符合TIA诊断标准，且TIA发作>4次/月;(2)经颈部血管超声检查筛选有血管狭窄成粥样斑块;(3)无全脑血管造影(DSA)或PTAS禁忌证;(4)曾经用抗凝治疗而效果不显;(5)DSA确定基底动脉狭窄>70%。

　　1.2 治疗方法 所有患者术前常规行心电图、肝肾功能、血糖、凝血功能及头颅CT、颈部超声检查，术前3 d常规服用阿司匹林片300 mg/d，抵克立得片250 mg，2次/d;术中行心电监护，在美国GE公司生产的C型臂1250X光机下用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺、置鞘、全身肝素化;常规行全脑DSA，发现病变血管后进行测量，根据测量结果选择合适直径、长度及规格的支架(所用支架均为美国Cordis公司生产的Precise支架);用SV5交换导丝交换8F动脉鞘，将8F导引导管置于病变侧基底动脉，对于无斑块者直接支架植入，对于2例基底动脉狭窄伴有斑块者;在路途下将Angioguard保护滤过伞(美国Cordis公司产品)安置于同侧的基底动脉远端，然后沿保护滤过伞的导引钢丝或SV5交换导丝送入扩张球囊进行预扩张或直接支架植入，支架位置放置准确后在透视下释放支架;复查全脑DSA，如果残余狭窄>40%，则再行后扩张，最后回收保护滤过伞在行预扩张或后扩张前常规静脉注射阿托品0.5 mg;术后给予速避凝5000 U抗凝3～5 d以及阿司匹林片300 mg口服半年，然后改为100 mg终生服用。

　　2 结果

　　6例手术操作顺利，影像学评价完全成功。随访6～12个月，短暂性脑缺血发作消失，残余狭窄均<50%。无症状脑梗死1例。

　　3 讨论

　　基底动脉是最容易形成动脉粥样硬化斑块的血管之一[1]。基底动脉狭窄性短暂性脑缺血发作患者在早期常常采用抗血小板或全身抗凝治疗，但卒中的发生率依然很高。根据有症状颅内疾病的华法林阿司匹林治疗试验(WASID)结果，有症状基底动脉狭窄患者采用阿司匹林治疗后年卒中发生率为20%，华法林治疗组为12%[2]。而基底动脉血栓形成的预后极差，如得不到治疗，其病死率超过70%[3]。由此可见，单纯药物治疗无效的基底动脉狭窄患者必须探索和采取其他方法治疗。

　　1999年，Phatouros等[4]报道了第1例支架置入治疗基底动脉狭窄病例。此后3～4年，陆续有散在的这类病例报道[56]，但未见大宗病例报道。本研究对6例严重基底动脉狭窄患者行PTAS术，在狭窄部位先用球囊行预扩张，再植入支架;随访6～12个月，6例患者均无短暂性脑缺血发作，残余狭窄均<50%，提示PTAS是治疗基底动脉严重狭窄的有效的方法。分析选择病例可看出本研究治疗的病例具备以下特征: (1)经正规抗血小板或抗凝治疗，椎基底动脉缺血症状不能得到控制;(2)基底动脉狭窄较为严重，为重度狭窄(狭窄≥70% )。这和目前文献报道的基底动脉狭窄支架置入治疗的选择病例一致[7]。

　　支架置入前是否进行预扩是神经介入医生非常关注的问题。预扩有利于支架顺利通过狭窄部位，避免支架通过时蹭掉斑块成分，但预扩本身也有造成斑块破裂和脱落的风险。 本研究对2例基底动脉狭窄伴有斑块者，在狭窄血管的远端安置保护滤过伞，再行预扩张及支架植入，避免斑块破裂和脱落的风险。而Levy等[7]最近提出了分步进行支架置入的观点，即对于狭窄程度严重、最近有症状发作或局部有溃疡形成、偏心性斑块的基底动脉狭窄首先采用较小的球囊进行扩张，使管腔得到一定程度的恢复，至少1个月后再进行支架置入术，也为我们提供了一条很有意义的思路。

　　由于基底动脉狭窄支架置入治疗开展的时间较短，对其临床效果的评价主要局限在手术成功率和围手术期并发症的发生率上。支架内再狭窄仍然是介入治疗时令人困惑的问题之一。随着支架顺应性的改进和向微小化发展,支架置入治疗基底动脉狭窄已成为一项可行的治疗手段。但其疗效尚需要更多的临床病例积累、远期随访观察和更深入的临床研究来证实。

　　【参考文献】

　　[1] Ravensbergen J, Ravensbergen JW, Krijger JK, et al. Localizingrole of hemodynamics in atherosclerosis in several human vertebrobasilar junction geometries[J]. Arterioscler Thromb Vasc Bio,l998, 18: 708716.

　　[2] The WarfarinAspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID)Study Group. Prognosis of patients with symptomatic vertebral orbasilar artery stenosis[J]. Stroke, 1998, 29: 13891392.

　　[3] Archer CR, Horenstein S. Basilar artery occlusion: clinical and radiological correlation[J]. Stroke, 1977, 8: 383390.

　　[4] Phatouros CC, Higashida RT, Malek AM, et al. Endovascularstenting of an acutely thrombosed basilar artery: technical case report and review of the literature[J]. Neurosurgery, 1999, 44: 667673.

　　[5] Levy EI, HanelRA, Howington JU, et al .Sirolimuseluting stentsin the canine cerebral vasculature: a prospective, randomized, blinded assessment of safety and vessel response[J]. J Neurosurg, 2004,100: 68869.

　　[6] 李文波,马聪敏,何玉清.12例脑动脉狭窄支架置入术的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(5)：2729.

　　[7] Levy EI, Hanel RA, Boulos AS, et al .Comparison of eriprocedure complications resulting from direct stent placement compared with those due to conventional and staged stent placement in the basilar artery[J]. J Neurosurg, 2003, 99: 653660.