重复经颅磁刺激在脑梗塞运动功能康复中的作用

　　作者：吴小丽,吴宏胜,谢德丰,张承根,李朝健　　作者单位：海南省人民医院康复医学部，海南 海口

　　【摘要】目的：研究重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stmiulation, rTMS)在脑梗塞运动功能康复中的作用。方法:选取40例急性脑梗塞住院患者,随机分成治疗组(20例)和对照组(20例)在常规药物治疗及功能训练治疗相同的情况下,治疗组给予10次的重复经颅磁刺激治疗。比较两组治疗前后的运动诱发电位(MEP)、中枢运动传导时间(CMCT)和简易的FuglMeyer(FMA)运动功能评分。结果:治疗前,两组MEP、CMCT及FMA比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组的MEP、CMCT及FMA比较差异有统计学意义(P <0.05),治疗组的运动功能恢复明显优于对照组。结论：rTMS有利于脑梗塞运动功能的康复。

　　【关键词】 重复经颅磁刺激;脑梗塞;运动功能; 康复

　　Effect of rTMS on rehabilitation of motor function in patients with cerebral infarction

　　WU Xiaoli,WU Hongsheng,XIE Defeng,ZHANG Chenggen,LI Chaojian

　　(Department of Rehabilitation Medicine，Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on rehabilitation of motor function in patients with cerebral infarction. Method: Forty patients with cerebral infarction were randomly divided into treatment group and control group. All patients were treated with conventional drug and functional training. The treatment group were given an extra rTMS treatment for 10 days. Then motor function scores of motion evoked potential (MEP)、central motion conduction time(CMCT) and FuglMeyer assessment(FMA) before and after rTMS treatment were compared. Result: Before treatment, the scores of MEP、CMCT and FMA were not significant different between the two groups (P>0.05), while after treatment, there were statistical significance being observed(P<0.05) indicating the rehabilitation of motor function was better for the treatment group than that of the control. Conclusion: rTMS can promote motor function recovery for patients with cerebral infarction.

　　[KEY WORDS] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Cerebral infarction; Motor function; Rehabilitation

　　脑梗塞致残率较高，是临床常见病、多发病，如何提高脑梗塞后患者的运动功能已成为临床和基础研究的热点。早期康复在急性脑梗塞降低神经功能缺损程度、减少并发症、提高患者日常生活活动能力等方面有十分重要的作用。经颅磁刺激(TMS)是近年兴起的一种无创性刺激大脑皮质的新技术，过去仅用于运动神经功能完整性的诊断，现国内已有报道，TMS还可帮助受损的大脑皮质功能重建，提高康复治疗的效果，具有潜在的临床着治疗价值[1]。本研究通过早期重复经颅磁刺激(rTMS)治疗40例急性脑梗塞住院患者，观察治疗前后的运动诱发电位(MEP)、中枢运动传导时间(CMCT)和简易的FuglMeyer(FMA) 运动功能评分，探讨rTMS在急性脑梗塞患者运动功能康复中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　将2008年7月～12月间在海南省人民医院神经内科及康复科住院的急性脑梗塞40例随机治疗组(20例)和对照组(20例)。治疗组男性13例,女性7例,平均年龄(62.0±5.8)岁;对照组男性11例,女性9例,平均年龄(61.5±4.7)岁。两组之间性别、年龄、病程等方面均均无显著性差异。

　　1.2 病例入选标准

　　①首次发病;②颈内动脉系统的脑梗死; ③经CT或MRI证实;④血压经控制在150/90mmHg以下;⑤神志清楚，查体合作。排除标准:①病情恶化,出现新的梗塞灶或大面积脑梗塞;②既往有癫痫、脑出血病史及严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭者;③严重认知及交流障碍而不能进行训练者;④体内有金属植入物者。

　　1.3 治疗方法

　　两组均给予脑卒中常规药物治疗，生命体征稳定后开始康复训练。治疗组在征得患者及家属的同意后于发病后7～12天加做重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stmiulation, rTMS))治疗，治疗仪为丹麦Dantec公司生产的MagPro Compact磁刺激器，圆形线圈, 直径为10cm，峰值刺激强度为4.2T，脉冲宽度双相为280us。治疗时采用1Hz 低频连续刺激健侧大脑皮质，强度100%运动阈值，每天一次，每次20分钟，共1200个脉冲刺激，每周治疗5次，间隔2天，连续两周，共治疗10次。

　　1.4 疗效评价

　　使用神经电生理评定及量表评定疗效，两组患者在rTMS治疗前后由电生理室人员测量双侧皮质功能和兴奋性，用肌电图诱发电位仪结合磁场刺激器测量MEP的阈值和幅值(如果多次引不出电位,则认为MEP消失)以及CMCT值。其中，MEP是指用经颅磁刺激分别作用于头部和颈部，在拇短展肌表面电极记录得到的运动诱发电位;CMCT是指头部的潜伏时减去颈部的潜伏时即中枢运动传导时间。所有患者治疗前后由康复治疗师采用简易FuglMeyer(FMA)进行运动功能评分，满分为100分。

　　1.5 判定标准

　　根据MEP的结果将患者分成3组：波幅轻度下降，不超过健侧50%，潜伏时与健侧一致，为A组;波幅下降超过健侧50%，潜伏时较健侧延长超过2ms,为B组;MEP未引出为C组。

　　根据治疗前后CMCT的结果可将患者分成显效及有效：治疗后CMCT缩短2.0ms以上或MEP从未引出到可引出为显效;治疗后CMCT缩短不超过2.0ms或患侧MEP未引出而健侧可引出为有效。

　　1.6 统计学处理

　　所有数据采用SPSS统计软件包分析，计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　治疗前，两组患者MEP、CMCT及FMA评分均无统计学差异 (P>0.05)。经过两周10次rTMS治疗后，治疗组的MEP、CMCT及FMA的评分与对照组之间差异有统计学意义(表1，2，3)(P<0.05)提示治疗组的运动功能恢复明显优于对照组。表1 治疗前后两组运动诱发电位比较，表2 治疗后两组CMCT改善率的比较，表3 两组治疗前后FMA的评分(略)。

　　3 讨论

　　重复经颅磁刺激( repetitive transcranial magnetic stmiulation, rTMS)是1992年在经颅磁刺激(TMS)基础上发展起来的新的神经电生理技术, 无痛无创、操作简便、安全可靠，能影响局部和远隔皮层功能,实现皮层功能区域性重建,影响多种神经递质和基因表达水平等[2]。

　　近几年关于rTMS治疗缺血性脑血管病的研究逐渐增多，有研究报道，脑卒中后健侧脑半球的功能活动增加会影响患肢运动功能的恢复,这是因为健侧初级运动皮质可通过半球间异常的胼胝体抑制( transcallosal inhibition, TCI)降低患侧初级运动皮质功能[3，4]。而低频rTMS刺激健侧半球能降低半球间异常的胼胝体抑制,促进患肢神经功能恢复[5] 。Mansur等[6] 发现低频rTMS ( 1Hz, 100%MT, 600次脉冲)刺激健侧大脑半球运动皮质后，健侧rTMS刺激组患手的简单反应时间、选择反应时间和Purdue拼板测验均明显改善;Felipe Fregni等[7]对15例轻中度慢性皮层下卒中患者连续5天使用rTMS刺激(1 Hz, 100%MT,每次1200脉冲)健侧大脑半球运动皮质，结果发现rTMS刺激显著改善患手运动功能成绩,其效能可持续2周。日本学者Takeuchi等[8]进行的一项双盲对照研究观察低频rTMS刺激健侧初级运动皮质对促进卒中后手运动功能的恢复作用，认为通过破坏健侧初级运动皮质破坏胼胝体异常抑制对卒中后患手的运动功能康复有意想不到的作用, rTMS为脑卒中后神经功能康复增添了新方法。国内钮竹等报道，磁刺激患侧运动皮层，可有效地帮助脑卒中患者恢复运动功能[9]。rTMS治疗脑卒中的作用机制可能在于卒中后受累半球第一躯体运动区的兴奋性降低，而未受累半球兴奋性则是增加，大脑半球间相互竞争的模型提示，可以破坏半球间的竞争而恢复到其平衡状态，rTMS是通过低频刺激健侧大脑，降低健侧大脑的兴奋性，减少对患侧大脑的抑制，从而促使患肢的运动功能康复[10]。

　　本研究对治疗组在脑梗塞后7～12天内开始rTMS治疗,两周rTMS后，治疗组的运动功能大幅度提高，各项指标明显优于对照组。这说明,rTMS可明显改善患者的运动功能,有利于偏瘫患者的康复。

　　本研究采用运动诱发电位(MEP)，中枢运动传导时间(CMCT)2项电生理参数来客观检测双侧大脑功能，使该研究更客观化、精细化，克服以往研究中采用的主观性的问卷形式量表检测，此外，本研究显示MEP及CMCT结果与FMA运动功能评定的结果一致,这说明MEP及CMCT可以很好地反映运动功能的变化,特别是偏瘫患者的运动功能变化。

　　本研究在脑梗塞后7～12天内开始rTMS治疗，在国内可能偏早，但根据国外经验,在此时期内进行磁刺激也是比较安全的，在临床常用的刺激量下,即使连续多次刺激也不会引起脑血管意外和癫痫发作。rTMS治疗，刺激量是决定治疗效果的关键因素,刺激量过大会引起患者的不适感,过小则不能起到治疗作用。本组患者未出现因磁刺激而产生不良反应,也未留下后遗症状，说明磁刺激用于偏瘫治疗是安全的。建议实施rTMS治疗前应先测定患者的MEP阈值，根据患者的MEP阈值,采用个体化的刺激量,这样既可保证有效的刺激作用,也能避免出现不良反应。

　　本研究结果提示,rTMS治疗有利于脑梗塞运动功能的康复，且无痛无创、操作简便、使用安全，值得推广。

　　【参考文献】

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　　6 Mansur CG, Fregni F, Boggio PS, et al. A sham stimulationcontrolled trial of rTMS of the unaffected hemisphere in stroke patients[J]. Neurology, 2005,64(10): 18021804.

　　7 Fregni F, Boggio PS, Valle AC, et al. A Shamcontrolled trial of a 5day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients[J]. Stroke,2006, 37(8): 21152122.

　　8 TakeuchiN, Chuma T, Matsuo Y, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of contralesional primary motor cortex improves hand function after stroke[J]. Stroke, 2005,36( 12 ):26812686.

　　9 钮竹,张通,方定华,等.经颅磁刺激在急性脑梗死运动功能康复中的作用[J].中国康复理论与实践,2001,7(1):1618.

　　10 池登科,吴晓牧.重复经颅磁刺激对卒中后运动功能康复的作用[J].临床神经电生理学杂志,2007,16(4):239241.