缺血性小血管病与血管性痴呆的相关性研究

　　作者：李娜1,张华2　　作者单位：1.宁夏医科大学;　2.宁夏人民医院神经内科

　　【摘要】 目的　探讨缺血性小血管病(SVD)，包括多发性腔隙性脑梗死(MLI)和脑白质病变(WML)与血管性痴呆(VD)的关系。方法　采用简易精神量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对90例经颅脑CT或颅脑MRI证实的SVD患者(单纯MLI组、MLI+WML组、单纯WML组)和23例非SVD患者进行检测并分析比较。结果　(1)MMSE评分显示，与对照组比较，单纯MLI组即刻记忆、短程记忆、物体命名、语言复述、阅读理解、言语表达的分值均降低(均P<0.05);MLI+WML 组时间定向、短程记忆、语言复述较对照组降低(均P<0.05)，而单纯WML组与对照组比较，各分值差异均无统计学意义(P均>0.05)。单纯MLI组与MLI+WML组比较，阅读理解分值降低(P<0.05)。(2)单纯MLI组、MLI+WML组、单纯WML组的MMSE评分在不同等级痴呆人数上差异有统计学意义(P<0.05)。(3)单纯MLI组与MLI+WML组相比，各梗死部位差别无统计学意义(P>0.05)。(4)单纯WML组与对照组Logistic回归显示：高血压病史(P=0.045，OR=5.158)、糖尿病病史(P=0.032，OR=0.049)与脑白质病变相关，其中高血压病史对脑白质病变影响大。结论　 缺血性小血管病变可导致痴呆，主要表现在时间定向、地点定向、即刻记忆等亚项。三组中MLI+WML组的痴呆发生率最高。对于脑白质病变，高血压对其影响最大。

　　【关键词】 多发性腔隙性脑梗死;白质病变;血管性痴呆

　　Abstract： Objective　To explore the relationship between small vessel disease(SVD ) and vascular dementia(VD ). Methods　90 patients with small vessel disease(SVD) confirmed by MRI or CT images were divided into pure MLI group(35cases) ， both MLI and WML group(31cases) and pure WML group (24cases). 23 normal persons were selected as control grou. All subjects were analyzed by MMSE scores and MoCA scores. Results　(1) Temporal orientation had significant difference between both MLI and WML group and control group (P<0.05); Immediate memory and verbal exposition had significant difference among pure MLI and pure WML、between control group and pure MLI; Short memory had significant difference between pure MLI and control group、between pure MLI and pure WML， between group with both MLI and WML and control group， between group with both MLI and WML and pure WML(P<0.05); Baptize and MMSE scores had significant difference between pure MLI and control group(P<0.05); Language repeat had significant difference between pure MLI and control group， between group with both MLI and WMLand control group; Reading comprehension had significant difference between pure MLI and control group ，between pure MLI and group with both MLIand WML，between pure MLI and pure WML(P<0.05)，Reading comprehension had significant difference between pure MLI and group with both MLIand WML(P<0.05).(2)MMSE scores in pure MLI， group with both MLI and WML， pure WML had significant difference among VD at different extent(P<0.05)(3). Infarcted position had not significant difference between pure MLI and group with both MLI and WML(P>0.05).(4) Logistic regression between pure WML and control group ： hypertension and diabetes were related to WML， hypertension influence WML at some extent. Conclusion　Ischemic SVD can lead to VD which show in temporal orientation， place orientation ，immediate memory and so on. In three groups， both MLI and WML group were the easiest to lead to VD. Hypertension were easier to put impact on white matter lesion than diabetes do.

　　Key words：multipleh lacunar infarction;white matter lesions;vascular dementia

　　近年来，由于对脑血管疾病病因及危险因素的研究日趋深入和神经科学的发展，脑小血管疾病(SVD)逐渐受到人们的重视，SVD包括腔隙性脑梗死(LI)和脑白质病变(WML)和微出血，SVD可导致不同程度的认知功能障碍直至痴呆。本文主要通过影像学和神经心理测试方法研究缺血性SVD，主要是单纯多发性腔隙性脑梗死(MLI)、WML，以及MLI合并WML，以期通过研究这三者与痴呆的关系，能够对缺血性SVD予以干预，从而能够早期发现、早期处理血管危险因素，避免或减少痴呆的发生，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　2010年11月-2011年4月宁夏自治区人民医院神经内科及宁夏医科大学总医院脑卒中单元住院及门诊的腔隙性脑梗死、脑白质病患者及二者兼有的患者90例，男58例，女32例，年龄34～83岁，平均(61.46±12.47)岁，分为MLI、WML及MLI合并WML3组。入选标准：(1)经头颅MRI和CT证实的MLI、WML及二者兼有的患者;(2)诊断符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[1];(3)发病前无神经精神病史，无认知情绪障碍，能配合检查者;(4)Hachinski氏缺血指数计分法≥7分;(5)哈密尔顿抑郁量表(HamiltonDepression Scale，HAMD)评分<7分。排除标准：梗死直径>15mm，既往有认知障碍、脑萎缩、药物及酒精依赖史、中毒、多发性硬化、脑积水、低血糖等及不能配合检查者。所选病例均在卒中后3个月后进行认知功能评定。另选23例非SVD人员作为对照组，年龄31～77岁，平均(61.86±9.74)岁，经认知功能测定及影像学检查均无异常。

　　1.2　神经心理学评估

　　由具备神经精神专业知识的神经科医师对受试者进行评估，主要包括：(1)简易精神量表(Mini-mental state examination，MMSE)主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定;总分30分，>24分表明认知功能正常， 21～24分评为轻度痴呆， 11～20评为中度痴呆，≤10分评为重度痴呆;文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分，认为有痴呆[2]。(2)蒙特利尔认知评估量表(The Montreal Cognitive Assessment，MoCA) [3]，包括视空间与执行功能5分(其中画钟测验3分)，命名3分，延迟回忆5分，注意6分(其中计算3分)，语言3分，抽象2分和定向6分，总分30分，总分>26分为正常。(3)Hachinski缺血指数量表(HIS)用于排除阿尔茨海默病患者。(4)HAMD用于排除假性抑郁性痴呆。

　　1.3　影像学资料

　　腔隙性脑梗死在CT上表现为低密度，MR上T2加权为高信号，脑白质改变在CT表现为低密度，在MR表现为脑室周围或深部白质高信号。使用美国GE公司生产的Signa EXCITE 3.0TMRI机及lightspeed16排多层螺旋CT机其电压为120kV，电流280mA，Fov(视野)25 cm，层厚5mm，间隔5mm对每例患者进行颅脑MRI或CT检查，腔隙性脑梗死患者符合梗死直径<15mm，病灶数量≥2个。脑白质病采用Kinkel[4]分型：(1)0型：未见脑室周围高信号;(2)Ⅰ型：小病灶病变仅限于脑室周围的前区和后区或脑室的中部;(3)Ⅱ型：侧脑室周围呈局灶性非融合或融合的双侧病变;(4)Ⅲ型：脑室周围T2加权像高信号改变，呈月晕状包绕侧脑室，且脑室面光滑;(5)Ⅳ型：白质高信号累及大部分脑白质，边缘参差不齐。

　　1.4　统计学方法

　　用SPSS 11.5统计程序软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(x-±s)，多个样本均数比较采用方差分析，有统计学意义再进行两两比较(LSD-t检验)，方差不齐采用Kruskal-Wallis H检验，计数资料采用卡方检验，相关分析采用Pearson相关分析，对影响脑白质病的高危因素进行Logistic回归模型多因素分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　四组受试者MMSE各项评分比较

　　见表1。表1　四组受试者的MMSE各项评分比较

　　2.2　单纯MLI组、MLI+WML组、单纯WML组不同程度痴呆人数比较

　　单纯MLI组、MLI+WML组、单纯WML组不同程度痴呆人数上比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2　单纯MLI组、MLI+WML组、单纯WML组不同程度痴呆人数比较

　　2.3　单纯MLI组与MLI+WML组各梗死部位的比较

　　单纯MLI组与MLI+WML组相比，各梗死部位差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

　　2.4　单纯WML组与对照组Logistic回归模型多因素分析

　　高血压(P=0.045，OR=5.158)，糖尿病(P=0.032，OR=0.049)与脑白质病变相关，其中高血压对脑白质病影响大，见表4。表3　单纯MLI组与MLI+WML组各梗死部位的比较表4　脑白质病相关因素Logistic回归结果

　　3　讨论

　　随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，人口寿命也逐渐延长，但由于多种血管因素的存在，血管性痴呆(vascular dementia，VD)的发生也日益增高。VD是痴呆的第3位常见病因[5]，在我国是仅次于Alzheimer病的第2位病因[6]。VD是一种由多种原因引起的脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合征，主要表现为记忆障碍、认知功能下降，反应迟钝，表情淡漠呆滞、忧郁等，影像学上VD多表现为皮质下梗死或白质损害。SVD是血管性痴呆的重要亚型，在健康人和轻度认知障碍患者中比较常见[7]。小血管病变更常引起临床上进展缓慢的亚急性发作性痴呆，最常见的是白质病变，因为白质病变的病理基础是小血管病及复发性卒中。

　　腔隙性脑梗死最早由Fisher于1965年提出，隙性梗死呈圆形或椭圆形，直径<15mm。在放射学通常用3～20mm范围，腔隙性脑梗死在CT上表现为低密度，MR上T2加权为高信号、质子密度上较脑脊液为高信号。<1～2mm的损害较可能是扩大的周围血管间隙[8]。病变患者的头部影像以多发双侧病变多见，提示多个皮层下部位受损累积达一定程度可导致痴呆样的脑功能障碍，这是小血管病变痴呆的主要发生机制[9]。小血管病变引起的痴呆，可以是皮质或皮质下，患者存在与白质病变有关的多发皮质下腔隙，最常见的是多发性梗死性痴呆，通常是皮层下区域病变累积超过80～150cm，可导致痴呆[10]。临床上大多数认知功能障碍通常出现在卒中3个月内。脑卒中后痴呆患病率为14%～32%，卒中3个月后有20%的患者为VD，卒中5年后则增加到33%[11]。WML在1980年由Valentine等[12]在CT中首次描述，表现为分布于脑室旁或皮质下的低密度灶，在MRI上则表现为T2加权像、FLAIR上高信号而在T1加权像上无明显低信号的白质病变。WML在老年人中发生率较高，有研究发现，在65～75岁老年人中，约92%有不同程度受累，其中DWML(皮质下病变)发生率为92%， PVL(脑室周围病变)发生率为75.9%[13]。研究表明[14-15]脑白质病变与执行功能障碍有关，而且其病变位置和执行功能障碍的严重程度有关。另有研究表明脑白质融合病变的患者比点状病变预后差[16]，说明白质疏松对认知功能的影响与病变部位和程度有关系。本研究分别对四组受试者进行时间定向、地点定向等11个亚项及MMSE总分的评定，SVD三组受试者的MMSE评分显示，SVD总的痴呆率为33.3%，单纯MLI的痴呆发生率为31.4%，MLI+WML组为45.1%，单纯WML组为26.3%，痴呆主要以轻中度痴呆为主。此研究结果中单纯MLI组、单纯WML组符合脑卒中后痴呆患病率为14%～32%的研究结论，但MLI+WML组高于此结论，说明二者病变兼有的SVD患者，比其中之一单独存在的患者痴呆的发生率明显增加。