结核病化疗初期类赫反应1例

        1 病历摘要

    患者，女，25岁，因“咳嗽、乏力、消瘦3个月”就诊。体格检查：T 37.2 ℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 94/62 mmHg，双上肺呼吸音减弱（右侧为著），双肺未闻及干湿性啰音。X线片示：右肺中上野絮状阴影，左肺1～2肋间可见斑、片状密度增高阴影，双肺门阴影增重，结构欠清。实验室检查，痰涂片阳性，PPD试验（+++）、ESR 30 mm/h、WBC 7.8×109/L、N 0.75、L 0.25，肝功能正常，用初治涂阳方案2H3R3Z3E3/4H3R3联合用药予以抗痨治疗。用药8周全身症状虽有好转（咳嗽、乏力、盗汗等），但又出现胸闷、胸痛等症状。X线胸片示：双肺浸润性病灶广泛扩大增多，同时伴有右侧胸腔积液、痰菌复检，未找到抗酸杆菌，嘱其在原方案抗结核治疗的同时加用强的松口服25～30 mg/d，症状好转逐渐减量，继续原抗结核方案治疗4个月复查痰菌阴性，体力恢复，病灶吸收良好。

    2 讨论

    类赫反应是抗结核化疗过程中的“暂时性恶化”。首先应考虑是否为治疗性的类赫反应。诊断依据为：（1）初治的痰菌阳性病人在R、H（利福平、异烟肼），强有力抗结核治疗的前期内出现。（2）恶化同时痰菌量减少或阴转；（3）排除合并感染及药物性反应因素；（4）在抗痨后临床症状改善时出现与治疗不相关的因素（症状）；（5）继续原方案治疗观察4～8周类赫反应现象明显好转或消失。

    类赫反应发生的原因即大量的结核菌在短期内被含有RFP、INH等药物的治疗方案所杀灭，菌体崩解释放出大量结核杆菌菌体抗原成分，如蛋白质、磷脂等，是炎症反应和免疫系统强力的诱导剂，作用于处于高敏状态的机体发生较强烈的变态反应而出现肺部病灶扩大，也可在肺外组织器官出现新的结核病灶，但经病理证实所出现的病变并无结核菌，系结核菌变态反应。在临床中应密切观察病情变化，以免引起患者的恐惧和治疗中断，延误了最佳治疗时机，不利于病人的康复。