急性重症肺炎伴电解质紊乱80例临床观察

       急性重症肺炎患者因病情凶猛，合并基础疾病、缺氧、酸中毒及其他各种医源性或非医源性因素，常导致各种电解质紊乱，易被原发病所遮盖而加重病情，严重影响预后，所以早期发现、及时纠正极为重要。本文对我院2001~2005年所收治的80例急性重症肺炎进行临床分析，现报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象  80例均系2001~2005年在我院内科住院患者，男56例，女24例，年龄18~80岁，平均（57±12）岁。80例中有60例为社区获得性肺炎、20例为医院获得性肺炎，70例有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病40例、2型糖尿病20例、肿瘤10例。

　　1.2  临床表现  80例患者中咳嗽72例（占90%），咳脓痰60例（占75%），意识模糊36例（占45%），肺部湿音80例全都有（占100%），体温在38.5 ℃以上44例（占55%），呼吸频率>30次/min 42例（53%），心率≥120次/min 48例（占60%），血压＜90/60 mmHg 40例（占50%），腱反射减弱50例（占62.5%），食欲差66例（占62.5%），腹胀50例（占63%），心律失常40例（占50%）。40例血钠低于125 mmol/L，均有不同程度的腱反射迟钝、纳差、肌张力减退、腹胀及乏力。30例血钾低于3.0mmol/L，均有不同程度的腱反射减弱、肌肉乏力、纳差、心律失常。

　　1.3  诊断标准  急性重症肺炎患者符合1999年中华呼吸医学会呼吸学分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》或《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中重症肺炎的诊断标准［1，2］。电解质紊乱的诊断标准：低钠血症是指血钠＜135 mmol/L，高钠血症是指血钠＞145 mmol/L，低钾血症是指血钾＜3.5 mmol/L，高钾血症是指血钾＞5.5 mmol/L，低氯血症是指血氯＜98 mmol/L，高氯血症是指血氯＞108 mmol/L。

　　1.4  治疗方法  血钠在125~135 mmol/L者适当补充生理盐水，血钠低于120 mmol/L者给予3%高渗盐水输入，将血钠提高到130 mmol/L以上。高钠血症补充适当水分，以口服为宜。血钾3.0 mmol/L每天给予氯化钾3~5 g，血钾低于3.0 mmol/L者给予静脉补钾，每日补充氯化钾5~8 g。高钾者给予排钾利尿药、葡萄糖加胰岛素静脉注射。血钙低于1.5 mmol/L者，静脉给予葡萄糖酸钙或葡萄糖氯化钙15~20 ml，每日1次，直到血钙恢复正常。

　　1.5  统计学方法  计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料用率、比表示，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。

　　2  结果

　　80例患者出现低钠血症50例（63%），最低为115 mmol/L；低钾血症36例（占45%），最低为1.5 mmol/L；低氯血症26例（占33%），最低为80 mmol/L；低钙血症40例（占50%），最低为0.8 mmol/L。48例急性重症肺炎患者伴有低钠血症，治愈15例（占31%）、好转8例（占17%）、无效25例（占52%）；32例不伴低钠血症，治愈21例（占66%）、好转5例（占16%）、无效6例（占19%）。急性重症肺炎患者伴低钠血症者治疗有效率低于不伴低钠血症者（P＜0.01），差异具有非常显著性。48例急性重症肺炎患者伴低钠血症者经补钠等治疗，31例成功纠正，其中治愈和好转20例（占65%）、无效11例（占35%）；另外17例血钠经一系列治疗后无法纠正，治愈好转3例（占18%）、无效14例（占82%）。可以纠正血钠的急性重症肺炎患者治疗有效率高于血钠难以纠正者（P＜0.01），差异具有非常显著性。34例急性重症肺炎患者低钾血症治愈和好转17例（占50%）、无效17例（占50%）。46例不伴低钾血症患者治愈好转30例（占65%）、无效16例（占35%）。急性重症肺炎伴低钾血症疗效低于不伴低钾血症患者，但无统计学意义。32例低钾患者经补钾等治疗后，血钾恢复正常20例，其中治愈好转13例（占65%）、无效7例（占35%）。此外，14例患者经一系列治疗后血钾难以恢复正常，治愈好转3例（占21%）、无效11例(79%)；血钾可以纠正者治疗有效率高于血钾难以纠正者（P＜0.01），差异具有非常显著性。不伴低钾的急性重症肺炎患者治疗有效率略高于血钾可以纠正的低血钾患者，差异无显著性。

　　3  讨论

　　急性重症肺炎患者大都有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病及慢性肾炎等基础疾患。基础疾病种类越多，预后就越差，如血钠低于135 mmol/L、氧分压＜60 mmHg，提示预后不良。水、电解质失衡，特别是低钠血症，对于重症肺炎患者的影响应高度重视。重症肺炎时低钠血症与下列因素有关：（1）缺氧、高碳酸血症、重度肺部感染，可致抗利尿激素分泌异常综合征。血浆中抗利尿激素浓度增高可使肾远曲小管及集合管重吸收水分增加，可致钠水潴留，引起稀释性低钠血症。（2）心衰时，心排血量减少，有效循环血量减少，刺激了位于肺静脉、左心房、颈动脉窦及主动脉弓压力感受器，促使抗利尿激素增多，导致钠水潴留。（3）呼吸性酸中毒时，细胞外的氢离子和钠离子进入细胞内，细胞内的钾离子释放到细胞外，造成细胞外低钠。（4）病重时，胃肠道消化酶分泌减少，患者食欲减退，呕吐，腹泻以及利尿剂的应用造成低钠。低钠血症主要临床表现有食欲不振、恶心呕吐、腹胀、脉细数、乏力、表情淡漠、腱反射减弱，甚至神志恍惚、嗜睡及昏迷。根据以上结果表明，低钠血症严重影响重症肺炎的预后，成功纠正低钠能明显提高重症肺炎的抢救成功率；在重症肺炎治疗过程中，常规监测血钠具有重要的临床意义。

　　急性重症肺炎时低钾与下列因素有关：食欲减退、呼吸性酸中毒时，细胞内的钾向细胞外转移，再加上排钾性利尿药的使用，使机体缺钾；呕吐、腹泻及大汗均可致钾丢失；肾上腺皮质激素的应用可使肾小管K+-Na+交换增多，故易出现低钾血症。根据临床结果，血钾可以纠正者治疗有效率高于血钾难以纠正者，且差异有显著性。因此，维持血钾平衡是成功抢救急性重症肺炎的基础。

　　总之，重症肺炎通常伴有电解质紊乱，且明显影响预后，应该常规监测电解质以维持内环境平衡，有助于重症肺炎的抢救。

　　［参考文献］

　　1  中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-201.

　　2  中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.