早期康复治疗对急性脑卒中后精神障碍的临床研究

　　作者：朱满连 卢舜飞 潘大津 程英 江瑞来 作者单位：基金项目：浙江省丽水市科技项目(2004419)　：323000浙江省丽水市，丽水市第二人民医院老年科(朱满连，潘大津，程英，江瑞来);323000浙江省丽水市，丽水学院医学院(卢舜飞)

　　【摘要】 　　目的 探讨康复治疗对防止脑卒中后精神障碍的效果。 方法 将120例脑卒中患者分成康复组和对照组各60例，进行6月的对照研究。2组均釆用相同的内科治疗，同时康复组还采用康复治疗和心理治疗。使用日常生活活动能力评定量表(Barthel指数)和简明精神病量表(BPRS)评定康复治疗的效果。 结果 康复组Barthel指数在第3月及第6月评定时明显高于对照组，BPRS评分明显低于对照组。康复组有8.8%、对照组有26.2%被诊断为精神障碍，2组比较有显著性差异(P<0.05)。 结论 康复治疗对防止脑卒中后精神障碍的发生具有积极作用。

　　【关键词】 急性脑卒中,精神障碍,康复治疗

　　【Abstract】　Objective To explore the effects of early rehabilitation therapy in preventing the mental disorder after stroke. Methods 120 patients with acute stroke were randomly divided into the early rehabilitation group(n=60) and the control group (n=60). Both of them were enrolled into a control study for 6 months. The early rehabilitation group received systematic rehabilitation training and mental treatment. All of them received routine treatment in department of neurology. Barthel index and BPRS scores were used to evaluate the effects of early rehabilitation. Results The evaluation scores of Barthel index in early rehabilitation group were obviously superior to those in the control group in the 3rd and 6th month, while the BPRS scores were lower. 8.8% of patients in early rehabilitation group and 26.2% of control group were diagnosed as mental disorder. There was significant difference between two groups(P<0.05). Conclusions Early rehabilitation training could obviously, safely prevent the mental disorder after stroke.

　　【Key　words】 acute stroke; mental disorder; early rehabilitation

　　脑卒中后的精神障碍发生率可达26.6%[1]，而一旦出现精神障碍，其病死率达70%～90%。据有关报道，缺血性脑卒中(>60岁)无痴呆185例中发现脑卒中组有8.4%的病例发生痴呆[2]。因此，预防脑卒中后精神障碍的发生，对脑卒中的预后极为重要。本文试图从探索心理康复与运动康复等综合康复措施对脑卒中后精神障碍发生率的影响，以寻求预防脑卒中后精神障碍发生的方法。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 120例均为2003年1月至2006年3月在浙江丽水市老年病防治中心住院治疗的脑卒中患者。入组标准：脑卒中前无精神病史;均为初次发病的脑出血和脑梗死患者，病程在2周内，格拉斯哥昏迷评分>8分，全部病例均符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实[3]。经急性期抢救后病情稳定，意识恢复;病程<3月;均符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》(CCMD3)[4]中脑卒中所致精神障碍的诊断标准。无心、肝、肾功能障碍，无血液病及精神障碍个人史。排除标准：凡有失语、恶性肿瘤、脑干及小脑病变、蛛网膜下腔出血者均不能入组。共入组120例，主要有脑出血、脑缺血、脑栓塞等病例。全部脑卒中患者由一人用随机抽签法分为康复组和对照组：康复组60例，年龄61～86岁，平均(68.0±4.5)岁;病程3～45 d，平均(10±9.5)d;文化程度：文盲10例，小学15例，高中25例，大学以上10例。对照组60例，年龄60～84岁，平均(65.0±4.3)岁;病程7～50 d，平均(10.2±8.9)d;文化程度：文盲9例，小学16例，高中23例，大学以上12例。2组患者性别、年龄、文化程度、脑卒中类型和病期、婚姻及医疗费用来源等差异均无统计学意义(P均>0.05)。

　　1.2 方法 2组病例神经内科的常规抢救、治疗、用药与护理均相同。2组患者入院即进行量表评定。日常生活活动能力采用日常生活活动能力评定量表(Barthel指数)评定[5]165167，精神症状采用简明精神病量表(BPRS)评定[5]8182。对病人及家属进行心理、饮食、生活护理指导，鼓励其进行主动、被动运动。康复组待生命体征稳定后即开始早期康复治疗，一般脑梗死病人在发病后3 d左右即可开展康复训练，脑出血病人在发病后10 d左右即可开展康复训练。根据肢体功能障碍的不同性质、部位分别进行系统康复训练，训练内容包括：尽早开展关节运动、主动运动、被动运动、床上运动、坐位训练、行走训练、作业疗法、日常生活训练、良姿体位、体位转换训练、神经肌肉促通术、桥式运动、负重训练、平衡训练等。训练采用康复治疗师与患者“一对一”形式，每次训练30～50 min，每日2次，第1次主要由康复医生完成，家属协助;第2次主要由家属完成，康复医生督促和指导。同时对康复组给予心理治疗：患者意识清楚后立即进行心理治疗，包括启发、疏导、解释、支持、鼓励等方式。让患者了解疾病的基本知识，解除苦闷，增强康复信心。对照组则无康复和心理治疗计划。2组观察6月，首次评定于发病后48 h内，第3月进行第2次评定，第6月进行第3次评定。

　　1.3 评价标准 日常生活能力采用Barthel指数计分法评定，包括大便、小便、吃饭、转移、上楼梯、修饰、用厕、穿衣、步行、洗澡10项，>60分者生活基本自理，60～41分者部分依赖，≤40分者较明显依赖或完全依赖[3]。精神症状采用BPRS评定，主要包括关心身体健康、情感交流障碍、概念紊乱、罪恶观念、紧张、装相和作态、夸大、心境抑郁、敌对性、幻觉、动作迟缓、不合作、不寻常思维内容、情感平淡、兴奋、定向障碍等18项内容。

　　1.4 统计学分析 所有数据统计采用SPSS 10.0统计软件包进行。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组Barthel指数评分比较 康复组至入院后6月，有2例死亡，2例自行终止治疗，完成疗程56例中12例出院，于家中继续康复治疗，定期门诊复查指导。对照组入院后6月，死亡11例，完成治疗49例中7例出院。2组入院时Barthel指数及BPRS评分均无显著差异(P均>0.05)，在治疗3月及6月后康复组Barthel指数明显上升。见表1。表1 2组Barthel指数评分比较(注：与对照组比较，**P<0.01;与治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01

　　2.2 2组BPRS评分比较 2组治疗后BPRS评分均明显减少(P<0.05或P<0.01)，治疗3月、6月后与治疗前比较，康复组减分率分别为32.2%、56.3%，对照组分别为9.7%、34.9%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 2组BPRS评分比较注：与对照组比较，*P<0.05;与治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01

　　3 讨论

　　急性脑卒中的治疗大都重视患者的肢体和语言功能的恢复，若不控制精神症状会影响脑部病变的恢复。我国“九五”攻关课题“急性脑卒中早期康复医疗”的结果也已经证实，早期康复医疗是安全有效的，比较早的康复介入(1 周内)在功能恢复的效果上比推迟的康复介入好[6]。所以早期康复治疗既是脑血管病治疗的一部分，又可以在治疗过程中提高患者治疗的依从性、主动性，从而促进其他受损神经功能的恢复，还可以给患者及其家属提高治疗的信心。

　　脑卒中后产生精神障碍的原因较多，急性脑梗死所致精神障碍系指在脑血管壁发生改变的基础上，加上血液成分或血流动力学改变，造成脑缺血而引起的精神障碍[7]。本文所分析的120例患者，以双侧多发病灶出现精神症状最多，共22例，考虑与多个部位的脑损伤容易造成脑内多种神经递质功能平衡失调，而神经生化基础的研究证实脑内多种神经递质功能平衡的失调将导致各种精神症状的出现，这些研究包括多巴胺功能亢进假说、皮层兴奋性递质谷氨酸生化假说以及多巴胺系统和谷氨酸系统不平衡假说[8]。人脑是精神活动的器官，凡是可损害人脑结构和功能的因素都能引起精神障碍。急性脑血管病伴发的精神症状的产生可由相应部位的脑损伤引起，特别是脑的弥漫性损害和位于额叶、颞叶、胼胝体、基底节和边缘系统的病变更容易引起精神障碍[9]。

　　急性脑卒中性精神障碍，以意识模糊，行为紊乱为多，多见于出血性脑血管病，发病机制可能与脑血流量减少使脑供血不足有关。出血性或缺血性脑血管病时，尤其是后者，可能产生脑内小动脉痉挛或邻近正常脑血管痉挛，血流量减少，引起脑组织缺血、缺氧，相继产生变性、坏死和弥漫性脑萎缩，导致脑内神经细胞营养障碍，产生暂时性功能失调，出现相应的各种精神障碍;其次与脑水肿有关，当脑组织缺血、缺氧，出现脑水肿，脑组织受压、软化或坏死等，加重脑组织缺血、缺氧，导致神经细胞功能失调，出现精神障碍。精神障碍一旦出现，可影响脑卒中的预后[1]。综合性康复治疗在恢复肢体功能的同时，也能治疗心理和认知功能障碍[6]。

　　本文研究结果提示：康复组与对照组入院后3 月、6 月比较，2组入院时Barthel指数及BPRS评分均无显著性差异(P均>0.05)，在治疗3月及6月后康复组Barthel指数明显上升，BPRS评分亦明显减少，2组比较差异有显著性(P<0.05)。2组在治疗后与治疗前Barthel指数及BPRS评分比较也有显著性差异(P<0.05)。因此，早期采取康复措施，不但对脑卒中后功能恢复有较好的疗效，同时对预防精神障碍的发生也起到积极的作用，对脑卒中患者的预后极为重要。本结果显示，脑卒中患者早期进行康复治疗，对预防精神障碍的产生有积极的作用，肢体功能可得到不同程度的恢复，提高生活质量，减少精神障碍的发生。脑卒中合并的精神障碍，应以积极治疗脑卒中为主，同时给予相应的抗精神病药物治疗及早期康复治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 孙波.急性脑卒中致精神障碍92例临床分析[J].中华医药杂志,2004,4(5):425426.

　　[2] 钱采韻.老年脑梗死与认知功能障碍[J].实用老年医学，2006，20(4)：221223.

　　[3] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379.

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　　[5] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科技大学出版社,1993.

　　[6] 王茂斌.神经疾病康复治疗进展[J].实用老年医学，2006，20(2)：7982.

　　[7] 梁东霞，胡少容.脑血管病所致精神障碍1例[J].中华医学丛刊，2004，4(2)：28.

　　[8] 沈渔邨.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：396397.

　　[9] 周渊东，刘建农.利培酮治疗脑血管病所致精神障碍86例[J].中国临床康复，2004，6(9)：41634164.