社区获得性肺炎的诊断和鉴别诊断

作者               单位

綦艳萍    黑龙江省讷河市中医院,161300

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是一种常见病、多发病。因其患病率随年龄增长而增加，随着社会人口的老龄化，CAP的患病率有可能增加。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升、某些新出现的特殊类型肺炎如SARS，使CAP面临许多新的问题。

一 社区获得性肺炎的病原学

近年来的研究表明，CAP病原体的构成谱在传统理论基础上有了一些变化，非典型病原体所占比重不断升高，同时也表现出随地区、人群、季节等因素而变化。只有及时了解CAP病原体的发展变化动态，才能制定出更合适的经验治疗方案。

二 社区获得性肺炎的诊断

(一)CAP的临床诊断依据

CAP的诊断依据有以下下几条：①新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛;②发热;③肺炎实变体征，和(或)闻及湿性啰音;④白细胞>l0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。以上①～④项中任何一款加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

(二)CAP的病原学诊断

1.病原体检测标本和方法

2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。

(1)采集：痰液采集须在抗生素治疗前进行。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分枝杆菌和肺孢子菌病可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。

对厌氧菌，肺孢子菌采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。

(2)送检：痰标本尽快送检，不得超过2h延迟送检或待处理标本应置于4 ℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。

(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

3.血清学标本的采集 采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

4.检测结果诊断意义的判断

(1)确定：①血或胸液培养到病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103cfu/ml(+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体，肺炎衣原体，嗜肺军团菌;④血清肺炎支原体，肺炎衣原体，嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或减低);同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128;⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性;⑥血清流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化;⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。

(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++);②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③入院3d内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度增高≥1：512或IgM抗体滴度增高≥1：16(微量免疫荧光法);⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。

(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长;③不符合①②中的任何一项。

三 社区获得性肺炎的鉴别诊断

CAP主要需要与肺结核及肿瘤性疾病相鉴别。因为三者均为常见病且无论在临床表现或胸部X线表现方面有时可很相似，不易区别，但处理则完全不同。

1.肺结核 一般来说，肺结核起病较慢，病程较长，病变好发于肺上叶尖后段及下叶背段，病灶不均匀，新旧不一，可有钙化点，或播散病灶，结核菌素的纯蛋白衍生物(PPD)试验常呈阳性或强阳性，痰结核菌检查及纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断，经验性抗感染治疗常无效。但有时肺结核有结构性破坏时可合并细菌性感染，此时抗感染有一定疗效，应予注意。

2.肺癌 肺癌并发阻塞性肺炎时，其X线表现常与肺炎相混淆，同时球形(块状)肺炎也需与肺癌相鉴别。肺癌患者一般年龄偏大，常无毒血症状，而有刺激性咳嗽，痰中带血，明显胸痛等。胸部X线片显示块影，边缘清楚、有切迹，或分叶、毛刺，胸部CT检查有助于了解肺门、纵隔、膈肌等隐蔽部位的肿瘤及较小的块影。痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查以及病理活检有助于明确诊断及鉴别诊断。必要时可在检查的同时，行经验性抗菌药物治疗，并随访胸部影像学检查。

3.其他 CAP尚需与肺水肿、肺梗死、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、结缔组织疾病的肺部侵犯如狼疮性肺炎、肺间质纤维化、类风湿疾病、肺尘埃沉着病等鉴别。

参 考 文 献

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