ICU气道开放患者肺部感染病原菌的分布及其耐药性

作者      　     作者单位

张跃斌   宁夏自治区人民医院，宁夏 银川

张科东   宁夏自治区人民医院，宁夏 银川

王玉巧   宁夏自治区人民医院，宁夏 银川

刘辉     宁夏自治区人民医院，宁夏 银川

马玉龙   宁夏自治区人民医院，宁夏 银川

由于不同地区不同医院甚至同一病房在不同时期肺部感染的病原菌及其耐药性均有所不同，所以现对我院重症监护病房肺部感染患者的病原菌及其耐药性资料进行分析，为临床预防及治疗肺部感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院ICU病房2006年1月-2008年5月气道开放患者84例，男53例，女31例，平均年龄50.5岁(19-82岁)。单纯气管插管17例，插管时间3-10d，气管切开67例(切开前均行气管插管)。其中大手术后21例，颅脑外伤及急性脑血管意外36例，急性支气管哮喘8例，心肺复苏术后8例，其他11例。所有患者在气道开放后，均预防性地使用了抗生素。

1.2 方法：参照美国疾病控制中心(CDC)诊断标准，使用1次性无菌吸痰管经气管套管或气管插管至气管分叉下采集分泌物标本,用法国梅里埃公司研制的VITEK—32全自动细菌鉴定及药敏测试仪进行细菌培养鉴定及药敏试验。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周内，视为同一菌株，不作重复统计。

2 结果

2.1 病原菌分布:患者从气道开放到出现肺部感染平均时间为3d，气道开放5d时肺部感染率为100%。84例患者共留取痰标本221份，检查致病菌156株，检出率为70.58%，所检出细菌以G-杆菌为主(60.2%)，其次为真菌(28.2%)和G+球菌(11.6%)。

2.2 G-杆菌耐药性：G-杆菌中大肠埃希菌对亚胺培南无一耐药，敏感率为100%，对舒普深的耐药率为36.4%，对头孢噻肟的耐药率高达81.8%;绿脓杆菌对亚胺培南的耐药率为30.0%，对头孢哌酮舒巴坦钠的耐药率为40.0%，对环丙沙星的耐药率亦为40.0%。除绿脓杆菌外的G-杆菌对亚胺培南全部敏感。

2.3 G+球菌耐药性：万古霉素对G+球菌敏感性为100%，尚未发现对万古霉素耐药的菌株，但革兰氏阳性菌对大多数β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素均不敏感(表1)。表1 G+球菌对常用抗生素耐药率

3 讨论

本研究中的肺部感染主要是指HAP及急性气管支气管炎。84例患者在气道开放后均预防性地使用了抗生素。患者从气道开放到出现肺部感染，平均时间为3d，气道开放5d后，所有患者均出现了肺部感染。本资料显示，ICU肺部感染病原菌主要为G-杆菌(60.2%)，其次是真菌(28.2%)和G+球菌(11.6%)。G-杆菌所占比例有逐年递增的趋势，这与G-杆菌本身对抗生素不敏感、广谱抗生素的不合理使用，临床治疗及护理的不恰当等因素有关。在G-杆菌中大肠埃希菌、阴沟肠杆菌及产气肠杆菌作为胃肠定值菌，总的感染比例高达25.64%。近年来资料显示，胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途径，从而形成由胃腔→口咽部→呼吸道的定植次序并导致肺炎[1]。本资料中痰培养结果为大肠埃希菌等肠杆菌属的患者绝大多数在临床上有误吸的症状，因此防止患者发生误吸对于预防及降低肺部感染的发生率有重要意义。

本资料显示铜绿假单胞菌作为临床常见的条件致病菌，是重症监护病房的主要肺部感染的主要致病菌之一。本资料中铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达30.0%，与国内外报道的铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率68.2%相近[2]。铜绿假单胞菌的耐药性较高，与其能够产生ESBLs、AmpC酶、主动泵出、形成生物被膜等因素有关，治疗上较为困难。有报道认为，铜绿假单胞菌对碳氢霉烯类抗生素的耐药是由于该菌产生了质粒介导的碳青霉烯酶，使得亚胺培南及美罗培南的抗菌活力下降[3]。在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降至10%，因此严重铜绿假单胞菌感染时宜考虑上述药物联合应用。本资料未对阿米卡星进行药物敏感性研究，但发现铜绿假单胞菌对与阿米卡星同属氨基糖甙类抗生素的奈替米星的敏感性甚至高于亚胺培南(达80.0%)，对环丙沙星的敏感率为66.2%，仅次于亚胺培南。因此，我们认为对于严重铜绿假单胞菌感染的患者，如果营养状况较好、肾功能正常，应选用亚胺培南+奈替米星，或亚胺培南+环丙沙星的治疗方案，可以增强疗效，并降低铜绿假单胞菌的耐药性。本资料中不动杆菌对各类抗生素均高度耐药，但对亚胺培南无一耐药，提示临床上治疗这类细菌所致肺部感染时宜首选碳青霉烯类抗生素。

本资料中的G+球菌主要是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和粪肠球菌，对多数β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素均不敏感，但对万古霉素全部敏感，因此万古霉素仍然是临床上治疗此类细菌感染的首选用药。

【参考文献】

[1] Rello J，OllendoH D，Oster G，et a1.Epide miologyand outcomes of ventilator associated pneumonia large US.database[J].Chest，2002，122(6)：215-221.

[2] 磨国鑫，佘丹阳，陈良安.呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁[J].中华医院感染学杂志，2006，16(4)：457-459.

[3] Lister PD.Chromosomally encoded resistance mechanisms of pseudomonas aeruginosa：therapeutic implications[J].Am J Pharmacogenomics，2002;4(2)：235-243.