皮下置长脑室外引流管治疗非外伤性脑室内出血

　　作者：俞蓓媛,张,昕,黄李法　　作者单位：310006 浙江中医药大学附属第一医院

　　【关键词】 皮下,长脑室,引流管,非外伤性脑室内出血

　　随着经济条件的发展和人口的增多以及影像学技术的不断推广，脑室内出血的检出率也逐渐增高，由于出血后易引起急性脑积水，危及生命，常需手术干预;通常的方法是行脑室外引流术，传统的方法是穿刺侧脑室的前角，引流管一般直接从切口或经皮下隧道3～8cm出皮肤，接引流袋，疗效确切，但引流7～10d后引起脑室内感染的机会明显增加，以至不得不在未引流干净的情况下拔除外引流管，再次手术引流。作者自2004年1月至2008年1月采用皮下打隧道并置入较长的引流管引流脑室内的血性脑脊液，治疗脑室内出血患者63例，无论是感染和置放时间均优于传统的方法，取得良好的疗效。现介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组63例患者，长引流管组(治疗组)共30例，男21例，女9例;年龄46～81岁，平均72.3岁。传统治疗组(对照组)33例，男23例，女11例;年龄46～84岁，平均73.2岁。全部患者均无外伤史，均在发病后2h内行CT检查，并排除蛛网膜下腔出血;出血量治疗组平均12.5ml，对照组11ml;两组年龄、性别、病程、出血量比较无统计学意义，具可比性。

　　1.2 治疗方法 对照组采取常规的脑室外引流方法，穿刺侧脑室的前角，穿刺出血量较少的一侧，引流管一般直接从切口或经皮下隧道3～8cm处出皮肤，接引流袋，可以结合尿激酶灌洗;7～10d内引流干净者如无脑积水，则可进行下一步康复治疗;如出现脑积水，则行V-P分流术。如10d后仍未引流干净并监测脑脊液红白比有下降趋势，则拔除引流管，改从另处穿刺或行腰大池引流。治疗组则直接打隧道至肋弓以下，引流管从头侧脑室经皮下至腹部出口，结合尿激酶灌洗，引流时间可以一直到血肿引流干净，放置时间3周～1.5个月，至引流干净视脑积水的发生与否行或不行V-P分流术。

　　1.3 统计学处理 计算脑室外引流置放管的平均时间、感染率，并进行t检验，观察两组是否存在差异。

　　2 结果

　　对照组在首次手术后22例需再行脑室外引流术或腰大池引流术，其中12例患者出现感染征象，5例培养出金黄色葡萄球菌。治疗组1例因引流管堵塞再次行脑室外引流术，未出现感染征象的病例，脑脊液培养无阳性发现。外引流管放置时间及感染率两组差异均有统计学意义，P<0.01。见表1。表1 63例患者颅内感染例数

　　3 讨论

　　脑室内出血分为原发性出血和继发性出血，前者是指出血部位在脑室脉络丛或<1.5cm的出血，约占脑室内出血的7.4%～18.9%[1];后者则是指室管膜下1.5cm以外的脑实质出血破入脑室，约占脑室内出血的93%[2];非外伤性继发性脑出血可以由高血压、血管瘤破裂[4]、脑血管畸形破裂出血、肿瘤卒中等原因引起，无论那种出血，其致死、致残率很高，原因有：(1)颅内血肿的压迫造成脑细胞水肿、坏死。(2)血液在液化分解的过程中释放出多种神经毒性物质对脑损害，使神经细胞出现不可逆损害[3]。(3)脑室内的出血造成脑脊液吸收障碍或脑脊液循环途径的的梗阻，引起急性脑积水，严重可危及患者的生命。及时手术引流脑室内的血肿是治疗的要点。

　　常规的方法是行脑室穿刺，引流管直接从皮肤切口或经皮下3～8cm的皮下隧道出皮肤接引流袋，结合尿激酶脑室内冲洗，血肿引流干净后根据是否存在脑积水决定是否进行V-P分流术。感染的发生途径可以沿引流管的外侧壁，也可经引流管的内壁逆行感染，并且容易并发脑脊液漏，作者发现一般引流7～10d脑室内的血肿尚不能引流干净，且有10例患者出现感染征象，因而需再行其他部位的脑室外引流或腰大池引流[5]，给患者带来较多痛苦。而采用在脑室外引流后接较长的引流管经皮下隧道至腹部，在肋弓以下皮肤出口接引流袋的方法，可明显延长皮肤创口至脑室穿刺处的距离，故由此引起的感染几乎为0，脑脊液漏发生的几率为0，且脑室外引流管的长度可>1m，使经管壁内侧感染的过程长于传统的方法，从而延长外引流放置的时间。如果条件许可，采用本法可不需脑室内尿激酶冲洗就可将脑室内的血肿充分引流干净，本文治疗组无一例发生脑室内感染。此方法的缺点是外引流管的管径较小，有可能发生引流管的堵塞，一旦发生可在严格无菌条件下通过尿激酶冲洗的方法解决。

　　本资料结果显示，皮下置长脑室外引流管的治疗方法与传统的方法相比，可明显减少二次手术，且脑室内发生感染的机会也明显降低。该法引流管管理方便，放置的时间更长，应用的范围更大，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北人民科学技术出版社，2004.872.

　　2 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北人民科学技术出版社，2004.873.

　　3 王贵琦，黄涛.持续脑室外引流治疗脑室内出血的经验.吉林医学，2007，28(12)：1418～1419.

　　4 郑俊宁，崔晓燕.自发性脑室内出血的微创治疗.广东医学,2007,28(4):622～623.

　　5 张昕，黄李法.腰大池置管引流治疗脑室出血.山东医药，2006，46(9)：42～43