吻合器经肛直肠切除术治疗完全性直肠脱垂的体会

直肠脱垂是指肛管、直肠豁膜和直肠全层向下移位而突出于肛门外的一种疾病，其治疗一直是结直肠外科医生面对的一个难题。虽然治疗方法很多，但由于缺乏随机对照研究，目前仍无公认最有效的方法，亦没有一种固定方法适合所有病例。佛山市第一人民医院2007年10月至2011年12月采用吻合器经肛直肠切除术(stapledtransanalrectalresection,STARR)治疗12例完全性直肠脱垂患者，取得满意的疗效，现报道如下。
　　一般资料本组患者男2例，女10例，年龄30-82(58111)岁。病程2个月至20年。直肠脱出长度3--6(4.411.1)cmo临床症状除肛门肿物脱出外，9例伴排粪困难，3例伴排粪失禁(经常污粪)，另外有3例伴肛周疼痛或疹痒，2例伴直肠出血，1例合并子宫阴道脱垂。9例排粪困难者均行结肠传输试验检查，7例结肠传输功能正常，2例提示结肠传输功能障碍。所有患者均行肠镜检查排除肠道器质病变。
　　手术方法常规肠道准备，采用骸麻或硬膜外麻醉。左侧卧位，术野消毒铺巾。采用美国强生公司生产的痔吻合器(PPH-03)。将脱垂直肠复位后用扩肛器内栓轻柔地扩肛，置人环形肛管扩张器并缝扎固定于肛周皮肤上，嘱患者用力做排粪动作.用组织钳夹住脱出的直肠并牵出肛门外;于脱垂直肠尖部12点到6点(前壁)处.用7号丝线作8字缝合，深达肌层，共5针;用压舌板从肛管扩张器对侧侧孔插入直肠内8-10cm，挡住对侧直肠壁(后壁)，置人圆形痔吻合器，牵拉线从吻合器两侧侧孔拉出，拉紧牵拉线，关闭击发吻合器，全层切除前半圈直肠壁。采用同法切除后半圈直肠壁，如有“猫耳朵”状勃膜连接则予剪开并缝扎，用可吸收线缝扎吻合口出血点，肛内填塞止血纱。术后应用抗生素3do术后禁食1d，流质3d，半流2d后恢复普食。
　　结果全组手术时间40-90(62115)min。切除直肠标本长度为4.06.0(5.2士0.3)cm。术中出血量10-80(38士12)mla所有患者术后均未使用止痛药，当晚即可起床活动。3例术后因尿储留需留置尿管。术后住院时间69(7.0士0.9)d:随访时间3一53(中位随访时间3田个月。无术后死亡，无严重并发症发生，所有病例均完全纠正直肠脱垂。9例排粪困难中7例得到不同程度改善，合并结肠传输功能障碍的2例患者排粪困难症状改善不明显。3例排粪失禁者明显改善(偶有污粪)。直肠出血、肛周疹痒疼痛等症状均消失。合并子宫阴道脱垂1例术后3个月行阴式子宫切除。1例术后6个月因复发行腹腔镜直肠悬吊固定术。
　　讨论完全性直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹腔，经肛门，也有采用两种途径联合的。传统的经肛手术(直肠周围硬化剂注射术、直肠豁膜排列结扎术或缝扎术、Altemeier手术和Delorme手术)虽然创伤小、恢复快，但它不能纠正盆底的解剖异常，因而术后肛门直肠功能恢复较差、复发率高，目前主要应用于身体状况较差的老年患者。经腹手术虽然术后复发率低、肛门直肠功能恢复也较好，但手术操作复杂、创伤大、并发症多、住院时间也较长。
　　Longo}`{于2004年首先报道吻合器经肛门直肠切除术(STARR术)用于治疗出口梗阻型便秘，原理是使用两把痔吻合器，切除远端冗长脱垂的直肠，重建正常的直肠解剖，恢复正常的排粪反射。一些研究也证实，STARR术治疗直肠前突或直肠内套叠引起的排粪梗阻综合征具有良好的疗效}za}。我们在应用过程中发现，其对治疗轻中度完全性直肠脱垂亦具有良好效果，具有手术创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、肛门直肠功能恢复较好及术后复发率低等优点，且操作简单易学。
　　要保证手术效果，需注意以下几方面:(l}患者的选择。
　　我们建议选择直肠脱出长度不超过5cm病例，以免脱出肠管切除不足而导致术后复发。本组1例术后复发患者术前直肠脱出长度达6cmo(2}直肠牵拉线的肛门外缝合我们先用组织钳将脱垂直肠牵出肛门外，再行脱出直肠尖端8字缝合作牵引，无需肛镜缝扎器，视野清楚，操作简单、缝合确切，不易损伤肠外脏器。(3)预防副损伤缝牵拉线时要用手指触捏拉出的直肠壁以确认无其他肠外组织(如疵到盆底的小肠、膀恍、阴道)，以免被缝针穿过而引起损伤女性患者击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉到吻合器内，以免阴道后壁损伤而引发直肠阴道屡o(4)对侧肠壁的遮挡保护。置人吻合器前，我们通过肛管扩张器两侧孔插人两个压舌板遮挡保护对侧肠赫膜，这样既可以准确切除牵拉侧直肠壁，避免过多对侧肠壁薪膜嵌人吻合器内而影响直肠全层切除，又可以防止“猫耳朵”状豁膜桥的形成而影响手术效果。(s)合并有结肠传输功能障碍的患者，如身体条件许可，经腹手术仍是最佳选择，这样可同时解决合并的其他结肠异常而提高手术疗效。
　　参考文献
　　Longo A. Obstructed defecation because of rectal pathologies.Novel surgical treatment:stapled transanal resection (STARR)[A].2004.
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　　赵克,丁健华. 经肛吻合器直肠切除术治疗直肠前突[J].中华胃肠外科杂志,2009,(6):646.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2009.06.043.
　　张斌,丁健华,张萌. 经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘的并发症分析[J].中华胃肠外科杂志,2011,(12):934-937.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.12.006.