Bresler术治疗直肠前突和直肠黏膜内套叠引起的出口梗阻型便秘

　　Bresler:术是一种经肛门运用腔镜治疗出fl梗限型便秘(obstructeddefecationsyndrome,ODS)的微创手术方式，其通过应用腔镜切割缝合器切除病变区域多余的直肠前壁组织，再纵形连续锁边缝合切割线，以达到折叠修补薄弱的直肠阴道隔的作用2010年国内报道了Bres)e:术治疗直肠前突的早期疗效。本研究旨在探讨Bresler手术治疗()DS的中期疗效。
　　临床资料
　　1一般资料:2008年11月至2011年10月，湖北省随州市中心医院肛肠科、武汉大学中南医院、武汉钢铁公司职工总医院廿家医院共对60例ons女性患者实施了Bresler术，60例的平均年龄为43(24一72)岁，具中58例有经阴道分娩史。术前排粪造影或盆腔多重造影结果为:直肠前突深度为2.5--4.0cm,其中30例伴直肠薪膜内套叠,12例伴有会阴下降，10例伴有小肠或乙状结肠庙。行胃肠传输试验和结肠镜检查，排除结肠慢传输型便秘、结直肠肿瘤及其他结直肠疾病。
　　2.手术适应证:(1)OnS症状明显;(2)排粪造影或盆腔多重造影显示直肠前突超过2.5;(3)至少经过3个月的保守治疗，如饮食调节、服用缓泻剂、肠道微生态制剂和生物反馈训练等无效;(4)有较强烈的手术意愿;(5)排除结肠慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、直肠肛管狭窄、直肠肛门炎症和重度抑郁症。术前排便功能评估采用Wexne:便秘评分系统(范围从0一30)。
　　3.手术方法:术前均常规行机械性肠道准备。麻醉成功后，患者取折刀位，充分扩肛，暴露并以手指触诊，确定直肠前突范围，评估可能合并的直肠豁膜内套叠。以3把组织钳提起前突和套叠的直肠前壁组织，从齿线上1一7cm处，以45m腔镜切割缝合器(6TB45,强生医疗器械有限公司，关国)2次切除提起的直肠前壁组织，中问更换钉仓1次。每次击发腔镜切割缝合器前务必确认阴道后壁完整、无直肠壁组织进人切割缝合器内。第二次击发后，最上极留少许直肠组织未离断，轻轻向肛门外牵拉切除的直肠茹膜肌瓣，用2/0可吸收线连续锁边缝合直肠前壁切割线，深度达载膜下肌层。对于合并直肠豁膜内套叠者，在完成Bresler手术后，如左右侧直肠茹膜仍有松弛，予以2/0可吸收线“8”字缝扎固定(两侧结扎点避免在同一水平)或多点给子豁膜下硬化剂(聚桂醇注射液)注射。切除手术标本送病理学检查。术后第3天患者开始进食，辅以乳果糖和小麦纤维素以利排便.
　　4.术后随访:术后随访16个月，由专人收集手术资料、术后并发症、排便功能(Wexner便秘评分)和临床疗效分级等资料。临床疗效按照以下标准分为4个等级:(1}患者便秘症状消失为非常满意;(2)每个月应用1一2次缓泻剂、但不用手指辅助排便、不使用灌肠为满意;(3)每个月应用缓泻剂2次以上为基本满意;(4)症状无改善者均为无效.
　　5.统计学分析:本组采用SPSS11.5软件进行数字处理。采用配对样本!检验用于比较手术前后便秘分数。P<0.05为差异有统计学意义结果本组平均手术时间为21.0士4.0(14}32)min，术中出血量为9.0士2.0(3}16)ml。术后平均住院时间为5(4-6)d。本组}-50例(83%)患者症状较术前明显改善病理学结果显不，所有切除标本都包含直肠肌层本组术后并发症情况为:直肠肛门疼痛3例，其中1例持续至术后6个月;轻度大便失禁4例(肛门失禁评分<3);直肠切割线轻度出血2例。9例并发症均自行恢复〔术后随访16(1--35)个月，本组有50例(830Ie)患者评分,6,其中25例(41}7r)评分为0，另有17例(21%n)评分)8分;排粪造影的比较结果表明，直肠前突从平均5.5cm减少至平均1.2cm;内套叠从平均3.2cm减少至平均0.3cm;}exne:便秘评分由术前的13.6下降为4.8，差异有统计学意义(t=3.18,P<0.01)0本组临床疗效评估:非常满意24例，满意18例，基本满意8例，效果欠佳10例。
　　讨论
　　直肠前突和直肠钻膜内套叠是引起ODS的最常见疾病。国内外学者一直在研究和探讨治疗直肠前突和直肠勃膜内套叠的有效术式。直肠前突修补术的外科一理念在于加固由于年龄、生产或反复用力排便造成的直肠阴道隔薄弱或缺损。改良的Bresler术通过应用腔镜切割缝合器切除病变区域多余的直肠前壁豁膜、膜卜层及部分肌层，再洽纵形切割线连续锁边缝合，以达到修补缺损、加固直肠前壁的作用。delaPortilla等fz〕报道，在Bresler手术中使用可吸收生物材料加固切割线，显著改善了10例患者的ODS症状;术后1年，患者AlomareODS评分由19分降为6分，且术后排粪造影显示，所有患者直肠前突均得到纠正。本组结果表明，有50例患者症状较术前明显改善，术后平均随访16个月，Wexner便秘评分由术前的13.6分下降为4.8分。
　　Bresler手术是治疗直肠前突和(或)直肠内套叠引起的ODS的有效术式。与传统的经肛门直肠前突和STARB手术相比，Bresler手术通过运用腔镜切割缝合器使直肠前壁部分切除不仅更为安全、快捷，而且可使切除的高度达直肠中上段。在操作中需要注意以下事项:(1)直肠中上段暴露要充分，在第二次击发腔镜切割缝合器前检查近段或两侧直肠壁，切莫进人切割线内，以避免损伤近段直肠壁部分闭合或直肠侧壁穿孔;(2)每次击发腔镜切割缝合器前做阴道指诊，确保阴道壁未进人切割线内;(3)连续锁边缝合直肠前壁切割线时，不能穿透阴道壁;(4)连续锁边缝合时一般下部偏宽，以保持较大张力，便于充分折叠修补薄弱的直肠阴道隔。delaPortilla等，在Bresler手术中，在腔镜切割缝合器钉仓表面使用口J‘吸收生物材料Gore-TexBioabsorbableSeamguard(BSG)，起到了防止出血及加固修补的作用我们采用深达用L层的直肠前壁连续锁边缝合也取得了相同的效果，平均手术出血量不足10ml，术后无1例发生肛门出血。另外，本组病例中术后均未出现严重的术后并发症，如直肠阴道疹，直肠创面感染和直肠穿孔等}陆床上单纯的直肠前突并不多见，直肠前突患者常并存其他引起ODS的疾病，如直肠薪膜内套叠、会阴下降、盆底腹膜庙、盆底痉挛综合征、盆底松弛综合征等。因此，严格筛选适应证的患者行经肛门手术(包括Bresler手术)，是术后取得良好疗效的关键。一些并存的疾病如结肠慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、抑郁症等可能影响手术疗效，目前认为是ODS手术的禁忌证。在本组12例合并会阴下降的患者中，有7例在术后排便症状得到改善本组研究表明，Bresler术是一种可供选择的治疗直肠前突和直肠豁膜内套叠引起的ODS的良好术式，具有微创、安全有效、操作简便、并发症少等优点，长期疗效尚需进行前瞻性随机对照大样本试验来证实。
　　参考文献
　　江从庆,钱群,胡金香. 经肛]腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术[J].中华胃肠外科杂志,2010.231-232.
　　de la Portilla F,Rada R,Vega J. Transanal rectocele repair using linear stapler and bioabsorbable staple line reinforcement material:short-term results of a prospective study[J].Diseases of the Colon & Rectum,2010.88-92.