肝内胆管结石93例手术治疗分析

肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的胆管内结石，是外科手术的一大难点肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，肝叶切除能最大限度地清除含结石、胆管狭窄及扩张的病灶迄今为止，肝叶一切除手术是治疗肝内胆管结石最有效的方法’。我科自1998年7月年至2011年12月，采用肝叶切除为主的联合乎术治疗肝内胆管结石47例(A组)与同期单纯胆总管切开取石和(或)胆肠吻合46例(13组)的效果进行比较分析，报道如下。
　　资料与方法
　　1一般资料:本组93例，男38例，女55例;年龄26-65岁，平均44岁既往有一1-3次胆道手术史者78例，其中行胆囊切除术57例次，肝胆管切开取石引流术16例次，肝实质切开取石3例次本组93例均有不同程度的右}一腹痛、发热、黄疽Charcot等症状，有胆源性胰腺炎病史13例术前93例均行I3超,CT,PTC,ERCP或MRCP等检查结石分布于肝左外叶者58例，左半肝者9例，右后叶者17例，右前叶者9例肝外胆管同时存在结石54例，合并胆囊结石36例肝左外叶萎缩32例，肝右后叶萎缩8例;伴肝内胆管狭窄或扩张16例。
　　2.分组:将93例分为两组，A组47例，采用以肝叶切除为主的联合手术;R组46例，为同期行单纯胆总管切开取石和(或)胆肠吻合术3.手术方法:根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、肝脏萎缩范围选择手术力一式A组行左外叶切除37例，左半肝切除5例，右后叶切除3例，右前叶一切除2例，其中17例同时联合以下手术:肝实质切开取石3例，肝门部胆管切开整形7例，经肝门部胆管切开取石10例，月日管空肠Roux-en-Y吻合13例二、B组行胆总管、肝管切)lI-取石,T管引流术及胆肠吻合术4.统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，酉己对寸于数资料采用才检验,P<0.05为差异有统计学意义结果两组术后均无死亡病例，留置T管的患者均行I'管造影,A组47例术后发现残余结石3例，其中左内叶2例，石后叶1例术后1--5次胆道镜经『1'管窦道取石成功并发症为胆痔5例，隔下感染工例，月市部感染1例，均经非手术治愈}全I}.47例随访45例，2例失访.随访时间3个月至11年.平均6.5年，术后结石复发2例B组46例术后发生残留结石18例，其中石后叶6例，右前叶3例，左内叫7例，左外叶2例;井发症为胆痔2例，隔下感染2例，肺部感染1例，经非于术治愈(表1)。
　　讨论
　　随着对肝部分切除治疗肝内胆管结石合理性的充分认识及对这一乎术方法的熟练掌握.肝部分切除已越来越多地用于治疗肝内胆管结石2然而应该强调的是肝部分切除乎术创伤大、并发症多，掌握手术适应证非常重要。我们体会，在下列情况下适合行肝部分切除术:①难以取尽的左肝或肝左外叶结石;玄肝区域性结石合并_级以上胆管狭窄;③月十区域性结石合，补肝叶纤维化、肝叶萎缩;④结石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝脓肿或多发性肝脓肿;⑤肝内胆管结石井发胆管癌此外，对合Jf.有重度胆汁性肝硬化患者，行月干部分切除应慎重肝胆管结石外利一治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流’‘一而去除病灶是手术治疗的关键和核心。肝肛}管结石往衬合并肝胆管狭窄，导致胆汁滞留和胆流动力学改变致结石复发、返流性胆管炎而使手术效果不佳，肝切除很好地解决J这一问题根据患者的个体差异及病变程度，选择不同手术方式是非常重要的。因为肝胆管结石症是腹部手术中最困难和最复杂的技术之一，常因手术方式的选择不当而造成多次手术失败)对肝内胆管结石病变的部位、结石的数量，有无合并胆管狭窄等情况的了解和判断，是确定诊断、抉择手术方案的前题一影像学检杏能提供十分重要的资料术前应获得可供外科治疗分析的影像学资料，以避免治疗卜的盲目性和减少病变遗漏，立争首次手术治愈本病因此，术前必须获得清晰全面的影像学资料，对肝内胆管结石做出准确的定性定位诊断。本组资料表明，通过影像学资料显示肝内胆道病变情况，更有利于手术方案的抉择对肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄并肝硬化者，不宜切除过多肝组织，而胆道镜又难以通过狭窄的胆道取石因此，既要解除梗阻又要尽可能保留有功能的肝组织的鼓有效的方法，是建立通畅的胆流通道，特别是}几肝管的通畅。肝内胆管结石患者大部分合并有肝外胆管结石，而胆管扩张、}一二指肠乳头狭窄、Odd，括约肌功能障碍等都是术后复发胆管结石的重要因素，而胆肠吻合是解决这一问题的直接方法。双侧、多发的肝内胆管结石往往伴有肝门部胆管狭窄和畸形，狭窄的处理包括高位胆管的切开、扩张、支撑、整形以及高位大口径胆肠吻合本组13例就是通过联合手术，获得良好效果。
　　参考文献
　　肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的胆管内结石，是外科手术的一大难点肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，肝叶切除能最大限度地清除含结石、胆管狭窄及扩张的病灶迄今为止，肝叶一切除手术是治疗肝内胆管结石最有效的方法’。我科自1998年7月年至2011年12月，采用肝叶切除为主的联合乎术治疗肝内胆管结石47例(A组)与同期单纯胆总管切开取石和(或)胆肠吻合46例(13组)的效果进行比较分析，报道如下。
　　资料与方法
　　1一般资料:本组93例，男38例，女55例;年龄26-65岁，平均44岁既往有一1-3次胆道手术史者78例，其中行胆囊切除术57例次，肝胆管切开取石引流术16例次，肝实质切开取石3例次本组93例均有不同程度的右}一腹痛、发热、黄疽Charcot等症状，有胆源性胰腺炎病史13例术前93例均行I3超,CT,PTC,ERCP或MRCP等检查结石分布于肝左外叶者58例，左半肝者9例，右后叶者17例，右前叶者9例肝外胆管同时存在结石54例，合并胆囊结石36例肝左外叶萎缩32例，肝右后叶萎缩8例;伴肝内胆管狭窄或扩张16例。
　　2.分组:将93例分为两组，A组47例，采用以肝叶切除为主的联合手术;R组46例，为同期行单纯胆总管切开取石和(或)胆肠吻合术3.手术方法:根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、肝脏萎缩范围选择手术力一式A组行左外叶切除37例，左半肝切除5例，右后叶切除3例，右前叶一切除2例，其中17例同时联合以下手术:肝实质切开取石3例，肝门部胆管切开整形7例，经肝门部胆管切开取石10例，月日管空肠Roux-en-Y吻合13例二、B组行胆总管、肝管切)lI-取石,T管引流术及胆肠吻合术4.统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，酉己对寸于数资料采用才检验,P<0.05为差异有统计学意义结果两组术后均无死亡病例，留置T管的患者均行I'管造影,A组47例术后发现残余结石3例，其中左内叶2例，石后叶1例术后1--5次胆道镜经『1'管窦道取石成功并发症为胆痔5例，隔下感染工例，月市部感染1例，均经非手术治愈}全I}.47例随访45例，2例失访.随访时间3个月至11年.平均6.5年，术后结石复发2例B组46例术后发生残留结石18例，其中石后叶6例，右前叶3例，左内叫7例，左外叶2例;井发症为胆痔2例，隔下感染2例，肺部感染1例，经非于术治愈(表1)。
　　讨论
　　随着对肝部分切除治疗肝内胆管结石合理性的充分认识及对这一乎术方法的熟练掌握.肝部分切除已越来越多地用于治疗肝内胆管结石2然而应该强调的是肝部分切除乎术创伤大、并发症多，掌握手术适应证非常重要。我们体会，在下列情况下适合行肝部分切除术:①难以取尽的左肝或肝左外叶结石;玄肝区域性结石合并_级以上胆管狭窄;③月十区域性结石合，补肝叶纤维化、肝叶萎缩;④结石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝脓肿或多发性肝脓肿;⑤肝内胆管结石井发胆管癌此外，对合Jf.有重度胆汁性肝硬化患者，行月干部分切除应慎重肝胆管结石外利一治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流’‘一而去除病灶是手术治疗的关键和核心。肝肛}管结石往衬合并肝胆管狭窄，导致胆汁滞留和胆流动力学改变致结石复发、返流性胆管炎而使手术效果不佳，肝切除很好地解决J这一问题根据患者的个体差异及病变程度，选择不同手术方式是非常重要的。因为肝胆管结石症是腹部手术中最困难和最复杂的技术之一，常因手术方式的选择不当而造成多次手术失败)对肝内胆管结石病变的部位、结石的数量，有无合并胆管狭窄等情况的了解和判断，是确定诊断、抉择手术方案的前题一影像学检杏能提供十分重要的资料术前应获得可供外科治疗分析的影像学资料，以避免治疗卜的盲目性和减少病变遗漏，立争首次手术治愈本病因此，术前必须获得清晰全面的影像学资料，对肝内胆管结石做出准确的定性定位诊断。本组资料表明，通过影像学资料显示肝内胆道病变情况，更有利于手术方案的抉择对肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄并肝硬化者，不宜切除过多肝组织，而胆道镜又难以通过狭窄的胆道取石因此，既要解除梗阻又要尽可能保留有功能的肝组织的鼓有效的方法，是建立通畅的胆流通道，特别是}几肝管的通畅。肝内胆管结石患者大部分合并有肝外胆管结石，而胆管扩张、}一二指肠乳头狭窄、Odd，括约肌功能障碍等都是术后复发胆管结石的重要因素，而胆肠吻合是解决这一问题的直接方法。双侧、多发的肝内胆管结石往往伴有肝门部胆管狭窄和畸形，狭窄的处理包括高位胆管的切开、扩张、支撑、整形以及高位大口径胆肠吻合本组13例就是通过联合手术，获得良好效果。
　　参考文献
　　刘允怡,赖俊雄,刘晓欣. 肝内胆管结石诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2009.540-541.
　　吴金术,彭创,成伟. 难治性胆石病的外科手术经验[J].中华消化外科杂志,2009,(3):187-189.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2009.03.011.