肝切除术的手术技巧

　　肝切除是治疗肝脏肿瘤、肝胆管结石等肝脏疾病的有效手段。近60年来，随着肝脏的解剖、游离与暴露、肝血流控制、肝实质离断和断而处理，以及围手术期处理等技术的进步，肝切除术的并发症发病率和手术病死率已有了显著下降，已成为一种较为安全的治疗手段。肝切除术是解剖、暴露、肝实质离断和u血等一系列技巧的融合，是建立在规范的围手术期处理的基础上鉴于以往文献在肝脏的解剖、肝血流控制和围手术期处理2等方面的详细阐述，本文就肝实质离断,IL血和肝断面处理等技术作一重点介绍。
　　1肝脏的暴露
　　1.1腹部切口最常采用的切Il有正中切口、肋缘卜切口和胸腹联合切口。根据患者的胖瘦和所要实施的肝切除的部位和范围(CT或MRT片)，选择就近的切口_一般说来，肝左外叶切除多采用右一旁正中一切日，左半肝切除或方{咔(IVb段)切除也可选排右旁正中切日，右肝的手术多需选择右肋缘下切口;肥胖者为获得良好的暴露常需选择双侧肋缘下切Il胸腹联合切口由于创伤大现已很少首选，往往是在右肝肿瘤与隔肌粘连而难以暴露时沿第7肋间切断肋弓、隔肌;应注意}n神经位于脂肌的中部，避免损伤、_固定于手术台的框架拉钩能够抬高肋弓，是更好显露肝脏的重要方法1.2肝脏的游离在切断肝周韧带游离时有儿点应加以注意:
　　(1)肝硬化患者实施右肝手术时应尽可能保护肝圆韧带，因为脐静脉是门静脉高压症重要的侧支循环日然分流的通路之一;(2)显露第二肝门时应注意保护}n静脉的回流;(3)右肾上腺静脉可直接汇入或穿过肝实质汇人下腔静脉，分离右肾上腺与盯脏时1}}}:注意此解剖关系;(4)肝短静脉需切断时其断端需用I>ro_lene线缝扎。
　　1.3术中超声的应用
　　术中超声探、扫查和引导非常重要，应作为实施肝切除术前的必要步骤。经肝脏的幅向和脏面仔细全面扫查，判断肿瘤的部位、个数或子灶，以及与大血管的解剖关系，依据门脉蒂与肝静脉交错走行划分肝段和肝切除的范围，特别是解剖性肝切除或位置深在的肝肿瘤切除时。可变频的超声探头(3.57.5MHz)可检测到直径0.5cm左右的病变根据超声扫查的结果修定手术方式，如肝切除的范围、辅助射频消融等。
　　2肝实质的离断
　　2.1肝实质离断的方法
　　在肝实质离断中，最为重要的是暴露和结扎肝断面的管道(静脉和门脉蒂)，以达到比血、减少出血量和胆屡的发生。传统的肝实质离断方法是从指碾法到钳碾法，分离出管道予以结扎切断与指碾法相比，钳碾法吏为快捷，经验丰富的术者凭借乎感可较为准确的判断出钳夹组织中是否有管道的存在。笔者的体会是钳碾时以Kell、钳缓慢用力，肝组织随着钳闭而离断，留在钳斤的组织即为管道，切断结扎即可。当钳闭后未能看到钳的头部时说明头部有管道的存在，此时切忌剪断，囚可能有较大管道的存在而被误伤，此时可再次钳碾或更换方向钳碾。钳碾法离断肝实质时，细小的肝静脉会随钳碾而被碾断，导致断面的出血，用细丝线8字缝扎即可无论是指碾法还是钳碾法，多需要在人肝血流阻断(Pringle法)的配合随着高科一技的进步并与医学技术融合，衍生出许多肝实质离断的新技术。超声吸引刀(Cavi}eonullra-sonicsurgicalaspirator,CUSA)是利用超声能量打碎、负压吸除肝组织，骨骼化实质中的>2mm的小静脉和门脉蒂，再用双极电凝凝固或结扎。CLSA能分离组织、出血少、断面清晰，但无凝固功能、耗时较长超声刀应用相似的超声能量原理凝断直径>3mm的血管，刀头以最大55500次/、高速振动导致蛋自质变性而切断和凝固组织，断面清晰，热损伤轻超声JJ尤为适用于腹腔镜肝切除。LigaSure血_管闭合系统是一双极血管闭合装置，结合压力和能量融合血管壁中的胶原基质，闭寨直径达7mm的血管。冷循环高频闭合器的前端锥形装置以冷0.9070氯化钠溶液作为导体，利用高频能量钝性分离肝实质并封闭所遇小血管，大血管被分离结扎;持续的0.9%氯化钠溶液灌注冷却凝固的肝表面，避免碳化和焦痴形成水刀分离器是利用高压水喷分离肝组织，游离出管道结构被结扎;能有效地暴露大血管，降低出血量，对周围组织尤热损伤，但由于分离和结扎二步丧失r时间的优势几血管闭断技术，包括EndoCIA和新型的Eche-lonFle、已用于肝切除，沿着肝切线压碎肝组织并钉闭血管，其优势在尹决速和有效。Reddy等L3」回)哑胜分析一组10年超过200例的肝部分切除(单独钳碾法或血管闭断技术)，后者手术时间缩短、出血量和输血减少综合多个随机对比研究的结果显示，在肝实质离断中应用CUS1、水刀和血管闭合器等方法与钳碾法一样，胆屡的并发症发病率低，但前二者的手术时间较长，出血量少，前3种方法均可在不阻断人肝血流情况下实施超声JJ和Ligasure等肝实质离断断面清晰，出血少，不需要阻断人肝血流阻断，但术后胆屡的并发症发病率较高。
　　2.2累及大血管的处理
　　(l)月于静脉主干的保护:存留肝组织静脉回流的保护对肝功能的维护极为重要，如邻近肝静脉主干的肝段切除(如}},11},1Va或且段切除)中肝静脉损伤，应充分暴露出裂口直视下用5-0I'rolene线缝合;(2)累及下腔静脉的肝肿瘤的肝切除术:右肝切除合并肝后下腔静脉修复或切除术是此类患者获得r}o切除的惟一治疗力一式。该术式须全程暴露出肝后下腔静脉、预备全肝血流阻断，切除的下腔静脉壁不足下腔静脉周径1/3时可直接缝合下腔静脉.若切除过大需置人人造血管。Nuzzo等6报道了23例患者的手术结果，均获HO切除，中位术中输血量为1100mL(490一15000mT.),9例术后有并发症发生，中位随访时间为17个月，10例患者无复发迹象，因此其下腔静脉切除和重建技术治疗累及卜腔静脉的原发性或转移性肝肿瘤是唯一可行的治愈机会。
　　3肝断面的处理
　　肝实质离断后存留肝脏断面的处理有两种形式一是断面敞开式:此法因对存留肝脏的损伤较小.现已是可直视下处理肝断面的主流方式_仔细止血是最重要的程序，应自仁而下仔细用细丝线缝扎出血点;氛气刀(Argonbeamcoagulation,ABC)对断面的渗血有较好的止血作用另一种方式是将肝断面对-拢:主要用于肝后部的非解剖性肝切除、难以直视下处理肝断面的区域断面止血后用“肝线”或较粗的丝线对拢缝合肝缘;肝实质离断时)、;人注意肝断{自}对拢无张力肝断面对拢缝合中应注意不留空腔必要时可置人小片止血辅料〕。
　　4腹腔镜肝切除
　　就微创肝切除而言，其形式有个腹腔镜、乎辅助腹腔镜，以及近来的机器人辅助肝切除。目前，全腹腔镜肝切除已从最初的肝边缘切除、肝左外叶切除到半肝切除。腹腔镜肝切除技术涉及应用超声刀分离肝实质、钦夹闭合血_管或endo-GIA或EchelonFlex闭断器切断钉闭管道结构。就经验丰富医疗中心而言，腹腔镜技术能减少出血最、缩短住院时间和减少镇痛剂的应用。
　　5注意事项
　　5.1配合默契的手术团队肝脏是一富I(II‘供器官，肝切除术最大的风险是大出血，往往发生在术者不经意时。应常规做好挠动脉压的实时检测和锁骨下静脉通路的建立。和谐默契的团队(包含专职的麻醉医师和器械护士等)是肝切除术安全保障的必要条件之一。
　　5.2“无血”肝切除肝切除术中出血的控制一直是肝脏外科的难题，“无血”肝切除是肝脏外科医师的梦想，即在整个肝切除术的过程中出血量不足100mI}(肝实质离断中Priugle法、半肝fill.流阻断和个肝血流阻断等方式能显著减少出血二全肝血流阻断因需阻断下腔静脉的回流对全身血液动力学的影响较大而极少采用，前二种方式阻断人肝血流后，肝实质离断时的出血主要来自肝静脉系已有文献报道中心静脉压(Centralvenouspressure,CVP)的降低可减少肝切除手术出血，其机制主要是肝实质中肝窦压力直接与中心静脉的压力相关，下腔静脉压降低就可降低肝静脉压，从而降低肝窦的压力，也就是说在阻断人肝血流后肝实质离断时的出血量直接与血管壁的压力梯度和血管损伤的直径呈正比因中心静脉压的降低可通过减少液体输人量和降低平均动脉压来实现笔者的体会是在麻醉医师的配合下，无脱水的患者至切肝时给予的液体量控制在500mT.左右，应用硝酸甘油等扩血管药物调整至平均动脉压至90mmHg左右，此时的CVF'为2一5cmI},0，肝断面非常清晰，米结扎住的静脉的出血仅见血液缓慢涌出，可从容的进行缝扎。
　　5.3肝}-4段完整切除肝\\1段的完整切除包括下腔静脉右前方的肝组织切除笔者曾有2例\VI段的原发性肝细胞癌患者此处肝组织未切除，均在1年内此处残留肝组织内肿瘤复发实施完整的\VI段切除时可先切断肝短静脉，在下腔静脉前方切断与尾状叶相连的肝组织，然后切除肝\Vl段。
　　5.4不同肝脏疾病对肝切除的要求。
　　5.4.1原发性肝癌应根据肝脏肿瘤的位置、肝储备功能状态等决定肝切除的方式，如解剖性肝切除和限制性肝切除术，后者包括肝肿瘤刺除、肝部分切除等依据肝段的解剖实施包括肿瘤在内的肝段或联合肝段切除治疗肝细胞癌，其患者的长期生存率显著高于限制性肝切除者。笔者的随访资料显示T1期、5cm的肝细胞癌患者(1997一2010年)解副性肝切除(65例)和非解剖性肝切除(243例)术后的to年生存率分另of为67.7%和39.1%(logran1}检验:P=0.004。遗憾的是，我国大多数肝细胞癌患者伴有慢性肝病或肝硬化，其肝储备功能较差，限制性肝切除依然是主流术式。
　　5.4.2肝转移癌与肝细胞癌患者不同，大多数肝转移癌者无肝病背景，其肿瘤生物学特性之一是肿瘤边界欠清、无明显的(假)包膜，对肉眼无瘤手术切缘的要求明显高于肝细胞癌患者，因而要求尽可能地实施解融胜肝切除，肉眼无瘤切缘的要求超过1cm以上二特另of强调肝切除前后的原发肿瘤的系统治疗5.4.3肝血管瘤随着影像学技术的不断进步和随访时间的延长，现逐渐认识到肝I(II.管瘤是一生长缓慢的良性肿瘤，其肝切除的指征是过大的血管瘤压迫邻近器官或发生瘤内凝血导致机体凝血机制紊乱等并发症时。肝而.管瘤有两种表现形式，一种是孤立性肿瘤，其纤维膜完整，允许实施沿纤维膜外的肿瘤yell除术;一种是肿瘤纤维膜不明显、肿瘤组织与正常肝组织的边界不清，难以实施肿瘤geiJ除术，即使实施了解}}Jr}t_肝切除，也难以保证残存肝组织无瘤组织残留导致术后肿瘤复发。虽然后者少见，但应引起足够的重视5.4.4肝胆管结石应遵循解除胆管狭窄、去除病灶和通畅胆道引流的原则_去除病灶需实施肝段或段联合切除，由于肝胆管结石患者多次手术、病肝萎缩与炎症的存在，导致肝组织充血、解剖结构难以辨认，此时应根据术中超声扫查确定肝段的界限仔细完成肝切除，减少出血量总之，就现代医学而言，外科治疗的目的是有效改善患者的生存质量和长期生存率术前详细的影象学资料结合术中超声扫查、较好的肝储备功能和恰当的术中处理以获得最小的出血_量，以及规范的围手术期处理是肝切除术顺利实施的重要保障。
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