多囊肝临床研究进展

　　多囊肝全称为常染色体显性遗传性多囊肝病(AuIosomddominantpolycy·hticliverdisease,ADPLD),按表现类型可分为多囊肾相关型多囊肝病和独立型多囊肝病。随着多囊肝的病囚研究深入到分子基因水平,目前已发现4个与其发病明确相关的基因[1J,分别为多囊肾基因PKD1、PKD2和独立型多囊肝基因PRKCSH、SEC63。上述基因的发现为多囊肝病的诊断和非手术治疗提供了新的思路和方法,但目前仍以外科治疗为主。本篇回顾国内外相关文献,对多囊肝的临床研究进展作一综述。
　　1病因及发病机制
　　多囊肝的病因复杂,其研究的发展经历了漫长的过程。1856年,B五stowc在伦敦病理学会上首次报道了1例囊性肾病合并囊性肝病的病例[2∶,1970年%⒈ωhlho报道多囊肝可独立发病[3]。
　　1.1发病相关基因及其分子生物学研究
　　导致多囊肾相关型多囊肝病的相关基因目前发现为PKD1和PKD2,分别定位于16p13=4-、4q21。PKD1基因编码多囊蛋白(Polycyshn1,PCI),其为I型膜糖蛋白,分子质量约鲡0kD,含43OZI个氨基酸,含1个细胞外氨基端大功能区、1个细胞内梭基端小功能区和11个可能跨细胞膜的结构区,PKD1产生的突变超过⒛0种,均匀分布于整个基囚。PKD2基因编码多囊蛋白2(Polycystin-2,PC2),其为Ⅱ型膜糖蛋白,分子质量约HOkD,含%8个氨基酸的C'+通道,有6个跨膜区及在细胞内的Nˉ端和Cˉ端,PKD2产生的突变超过0O种,也分布于整个基因片段。PC1与PC2经细胞内梭基端形成异二聚体复合物。PC1通过嗜同种抗体反应直接凋节细胞-细胞间黏附。氨基端外区具有机械感应器特性,在小管形成时能感应层流或细胞间、细胞一基质附着的结合驱动力。启动驱动力的活动反过来又激活了PC2决定的C矿+信号和(或)PC1决定的信号传递。
　　独立型多囊肝病的相关基因日前发现的为PRKCSH基因和Ⅲ∝3基因,分别定位于19p13.2~13.1[6]、6q21~⒛[7]。目前已发现PRKCSH基因的9种突变[:],随机分布于整个PRKCSH基因片段,其编码的蛋白为肝囊肿蛋白,分子质量约59kD,由528个氨基酸残基组成,含有至少6个功能域。肝囊肿蛋白无论氨基端还是梭基端被截短,相应的多囊肝表现型差异不大,据此推测,多囊肝表现型可能是由于肝囊肿蛋白正常功能丢失而引起。SECb~R基因突变部位位于外显子2~19之间[9],编码的蛋白为内质网膜成分,“面3在哺乳动物中主要通过翻译协同途径致病(核糖体直接与SE∝3转录子联合并将新合成的多肽挤出核糖体)。
　　1.2可能发病机制
　　可能的机制有:(1)初级纤毛[10]是纤毛机械信号传导系统的核心部分,若编码上述蛋白的基因发生突变,将会导致纤毛结构发生改变,感应、传导功能失调。近年来研究表明,PC1和PC2定位于初级纤毛,它们的突变导致Ca2+内流降低,CAMP浓度增加,造成胆管上皮细胞增生,促使囊肿形成。(2)月干囊肿蛋白和scc蛋白均参与内质网新蛋白的合成。新蛋白翻译合成过程中的转运和氨基端糖基的修饰主要涉及葡糖苷酶Ⅱ。突变后的肝囊肿蛋白不能与葡糖苷酶结合,从而造成新合成蛋白的成熟缺陷。(3)新的小囊肿形成后进一步扩张可能与以下因素有关[11]:囊腔内的压力、周围基质的重构、新血管的生成、调节因子等。在培养的上皮囊肿模型中,当囊液分泌增加、囊内压力升高后上皮细胞的增生速度明显加快[12]。增生的上皮细胞侵人周围组织后,分泌的金属蛋白酶可重构细胞外基质,目前此种酶已在独立型肝囊肿上皮细胞中分离出来。新的血管生成维持囊肿上皮和内皮组织的发育[13]。肝囊肿上皮分泌的因子能激活血管内皮生长因子信号转导通路,并诱导内皮细胞增生、分化。雌激素、胰岛素样生长因子I作用于肝内胆管上皮后,胆管上皮细胞增生迅速[14]。(4)“二次打击”学说l:在动物模型中,只有双PKD等位基因被破坏才能出现显著的囊性变,说明囊肿表型发展需要“二次打击”。模式中第一次打击是起始的PKD1或PKD2胚芽突变,第二次打击是单个体细胞突变,引起管腔上皮细胞的增生,形成囊肿。目前此学说已在多囊肾相关型多囊肝病中得到证实,但尚未在单纯型多囊病中研究证实。
　　2诊断
　　2.1病史分析
　　多囊肝常有家族史,单纯性多囊肝少见,合并多囊肾的患者占半数以上,其他的患者可合并胰腺、脾、卵巢或肺等囊肿;此病青春期及青春期以前一般不发病,多见于娴岁以上的中、老年妇女,妊娠期及服用雌激素类药物可促使囊肿长大。
　　2.2临床表现
　　早期常无症状,也不影响肝功能。随着年龄增长、囊肿增大,可逐渐引起右上腹胀痛不适、恶心、呕吐等消化道症状和右上腹包块;增大的囊肿可压迫门静脉、肝门胆管甚至肝后腔静脉而相应出现门静脉高压症、梗阻性黄疸以及布加综合征;有的会发生囊内感染、囊内出血甚至破裂。多囊肝合并多囊肾的患者多有肾脏损害,肾脏的并发症是造成此类患者死亡的重要因素。
　　2.3影像学检查
　　超声是诊断肝囊肿的首选方法,可发现直径1cm以上的囊肿,并可确定其大小、数目和部位。主要声像学表现有:肝实质内圆形或类圆形的均匀无回声暗区;囊壁清晰显示。如果发现囊内有多房性、分隔声像或囊腔内有碎屑不均回声常提示有寄生虫性囊肿或肿瘤的可能,应进一步检查。CT是有效的诊断方法之一。平扫显示肝实质内单发或多发的圆形低密度区,边界清楚,囊内密度均匀,CT值为0~⒛HU。
　　对比增强后,囊内无增强,囊肿边界更加清楚。若囊肿密度略有增高,多见于囊内感染、出血,有囊壁增厚提示感染较重或脓肿形成。MRI表现边缘光滑、锐利,信号均匀的圆形或类圆形病灶,TlW1呈低信号,”W1呈高信号,MRCP示薄壁,内为高信号囊液的囊状病灶。
　　2.4分子诊断
　　分子诊断近年来逐渐成熟,为实现症状前和产前诊断提供了可能⊙常用的分子诊断方法[2]:(I)基囚连锁;(2)单链构象多态性分析;(3)变性高效液相色谱分析,此外还有RNAse酶切保护法、荧光素原位杂交(Floresellce血⒍tu”-bridization,FISH)技术等。
　　3治疗
　　多囊肝早期常无明显症状,无需治疗,对于增长快、体积大或压迫周围组织器官出现相应症状的囊肿,需要外科干预。目前主要的外科治疗方法有经皮肝囊肿穿刺引流和/或无水酒精注射治疗、肝囊肿开窗去顶减压、肝局部切除、肝动脉介入栓塞和肝移植术等。上述方法各有其适应证和优缺点,选择何种方法,取决于囊肿的大小、数目、部位、性质、增长速度有无并发症和患者的年龄、身体状况等因素。
　　3.1经皮肝囊肿穿刺引流和无水酒精注入治疗
　　这目前最常应用的方法,其适应证是直径5~10cm或有症状的囊肿;禁忌证为有多量腹水、囊肿与胆管、血管交通、凝血机制不良、无水酒精等硬化剂过敏者。方法:(1)单纯穿刺引流治疗可及时减压,缩小囊肿,但易复发,反复穿刺容易引起感染;(2)穿刺抽液后囊腔内注人无水酒精目前应用较多,无水酒精可破坏囊壁上皮细胞,使其失去分泌功能,促进囊腔闭合,复发相对较少。但注射时要避免其渗漏至腹腔内。
　　3.2肝囊肿开窗去顶减压术
　　肝囊肿开窗去顶减压术的发明使多囊肝的治疗进人外科时代,是对有明显症状的多囊肝或较大的囊肿常用的手术方法。与传统的开腹手术相比,腹腔镜肝囊肿开窗引流术具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好等优点,且长期随访复发率与开腹手术相当,目前已成为治疗肝囊肿常用的手术方法之一。腹腔镜肝囊肿开窗去顶术适应证[lO∶为:(1)单发、单发多房性或多发单个体积较大、有症状的肝囊肿,囊肿位置较浅,距肝组织表面的厚度以不超过1mm为宜;(2)腹腔镜手术中发现的肝囊肿。禁忌证为:(1)交通性和肿瘤性肝囊肿均属禁忌;(2)囊肿位于右后叶或与膈肌之间广泛致密粘连者;(3)肝实质内囊肿,腹腔镜无法暴露;(4)有上腹部手术史者;(5)重要脏器的功能障碍。
　　3.3肝动脉介入栓塞术
　　原则基本与外科切除术相同。因正常肝实质有门静脉和肝动脉双重供血,栓塞肝动脉分支后不会造成肝实质缺血坏死。因为多囊肝患者的“有效”肝实质减少,因此栓塞时要针对无门静脉供应的囊肿区,避免栓塞有门静脉分支参与供血的肝实质部分。有些囊肿呈肝段分布,比较容易定位;而有些囊肿跨叶段、呈不规则分布,需要多方位、旋转造影并参考MRI、CT,来确认囊肿的位置,找到供应囊肿的肝动脉,避免栓塞正常的肝实质[夕]。肝动脉介入栓塞术可重复实施,安全性高,但疗效较传统的外科治疗尚有差距,需要进一步改进。
　　3.4肝部分切除或肝部分切除联合囊肿广泛开窗术肝实质深部及肝脏Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段的囊肿因解剖位置关系通常暴露困难、甚至无法显露,单纯的肝囊肿开窗操作困难,且治疗不彻底、易复发。肝部分切除或肝部分切除联合囊肿广泛开窗术成为目前治疗严重成人多囊肝病的有效手段[⒙],其指征为:(1)临床症状显著,严重影响患者生活质量,单纯穿刺或开窗引流无法解决;(2)肝功能正常,且影像学证实有3段以上的正常肝实质。该手术不适用于肝功能C级(Chld分级)、黄疸、门静脉高压症等表现的患者。将囊肿相对集中的部分肝脏切除,主要有两方面的优点:(1)囊肿的数目可有效减少,为剩余肝实质的生长留出空间;(2)由于囊肿囊壁由上皮细胞构成,有自主分泌功能,开窗去顶术后暴露于腹腔内的囊壁面积大,产生的腹水多,而切除囊肿可有效减少腹水的生成。
　　3.5肝移植
　　1920年,肝移植之父⒏arzl成功实施多囊肝肝移植,彻底解除了腹胀、囊肿复发等问题。囊肝行肝移植主要适应证为:(1)外科手术及介入无法解决的复发的多囊肝;(2)伴有严重肝功能损害或肝功能衰竭的多囊肝;(3)下腔静脉受肝囊肿压迫引起肝脏回流障碍(如布加综合征);(4)月干囊肿压迫引起的胆道梗阻无法通过外科手术和介入处理;(5)有囊肿破裂引起感染、出血,顽固性腹水及严重影响生存质量的多囊肝;(6)对于合并慢性肾功能衰竭且有肝功能改变的多囊肝患者可考虑进行肝肾联合移植。肝脏移植或肝肾联合移植虽然能根治多囊肝病,但受肝源紧张、技术复杂、费用昂贵、围手术期风险高等客观条件的限制,不能广泛开展,需严格掌握手术适应证。
　　4结语
　　目前多囊肝的治疗仍以外科处理为主,选择何种手术方式,需要充分评估患者的全身状况、肝囊肿局部情况以及医师的技术,从而为患者提供一个切实有效的治疗方案。随着对多囊肝病因的研究深入到分子基因水平,分子诊断为实现症状前诊断提供可能。
　　目前虽然一些药物如血管紧张素拮抗剂、生长抑素等能延缓多囊肝的进展,但基因治疗尚不可行,确切疗效仍需大样本的随机、对照临床研究来证实,随着研究的不断深入,必将产生新的理念及治疗方法,多囊肝也会成为可治愈的疾病。
　　参考文献
　　Everson GT,Taylor MR. Management of polycystic liver disease[J].CurrGastroenterol Rep,2005,(01):19-25.
　　李林,梅长林. 多囊肾的诊断及治疗新进展[J].中国医师进修杂志,2006,(16):4-6.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2006.16.002.
　　Peltokallio V. Non-parasitic cysts of the liver.A clinical stuffy of 117 cases[J].Annales Chirurgiae et Gynaecologiae Fenniae Supplement,1970.1-63.
　　Reeders ST,Breuning MH,Davies KE. A highly polymorphic DNA marker linked to adult polycystic kidney disease on chromosome 16[J].Nature,1985,(6037):542-544.
　　Gabow PA. Autosomal dominant polycystic kidney disease[J].New England Journal of Medicine,1993,(05):332-342.
　　Reynolds DM,Falk CT,Li A. Ilentification of a locus for autosomal dominant polycystic liver disease,on chromosome 19p13.2-13.1[J].American Journal of Human Genetics,2000,(06):1598-1604.
　　Tahvanainen P,Tahvanainen E,Reijonen H. Polycystic liver disease is genetically heterogeneous:clinical and linkage studies in eight Finnish families[J].Journal of Hepatology,2003,(01):39-43.
　　Davila S,Furu L,Gharavi AG. Mutations in SEC63 cause autosomal dominant polycystic liver disease[J].Nature Genetics,2004,(06):575-577.doi:10.1038/ng1357.
　　Li A,Davila S,Furu L. Mutations in PRKCSH cause isolated autosomal dominant polycystic liver disease[J].American Journal of Human Genetics,2003,(03):691-703.
　　Praetorius HA,Spring KR. The renal cell primary cilium functions as a flow sensor[J].Current Opinion in Nephrology and Hypertension,2003,(05):517-520.doi:10.1097/00041552-200309000-00006.