腹腔镜阑尾切除术394例治疗体会

腹腔镜因视野广、损伤小、恢复快、并发症少等优点，广泛用于外科急腹症的诊断与治疗。阑尾炎是常见急腹症之一，目前越来越多阑尾炎患者接受腹腔镜治疗。2009年7月～2013年6月共收治阑尾炎531例，行腹腔镜手术394例。笔者在进行腹腔镜阑尾切除术时对麻醉选择，腹腔镜穿刺部位选择及残端处理等方面提出了一些见解，供同行参改，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组诊断阑尾炎531例，进行腹腔镜检查同时治疗394例。男241例，女153例，平均年龄34.5岁。急性阑尾炎342 例，慢性阑尾炎48例，住院时间2～10 d，平均4.2 d。

1.2 手术方法：术前膀胱排空，头低15°，右侧抬高20°。连硬外麻醉或气管插管全身麻醉，麻醉生效后建立气腹，取脐缘为观察孔，左脐与额前上连线中点或耻骨上2 cm为主操作孔，耻骨上2.0 cm或右麦氏点为辅操作孔，腹腔镜入腹后探查腹腔脏器，明确诊断阑尾炎390例。肠钳在回育部找到阑尾并提起阑尾，系膜用双极电凝法止血至根部，阑尾根部用钛夹或生物夹钳夹阻断或可吸收线双重浆膜贯穿缝扎，阑尾远端钛夹阻断后切除阑尾，残端黏膜组织电灼破坏。腹腔积脓的行腹腔冲洗耻骨上穿刺孔引流。查无出血后，肿大的阑尾放入标本袋后从主操作孔取出。2 例诊断回盲部肿瘤行开腹右半结肠切除，肠吻合术。1例为输卵管伞端积脓镜下切开冲洗盆腔引流。1例为卵巢囊肿扭转在腹腔镜下行卵巢囊肿切除术。

2 结果

本组394例在镜下明确诊断，笔者采用连硬或全身麻醉、不同部位的操作孔及三种残端处理方法，见表1～2。392例镜下顺利完成手术，无中转开腹。手术时间15～40 min，平均28 min。术中出血少，无切口感染、肠漏、术后出血。2～5 d出院。随访 1年～6个月，无并发症及后遗症。2例为回盲部肿瘤中转开腹行肠切除肠吻合术痊愈出院。

3 讨论

典型阑尾炎的诊断主要依据病史特点、体征、血象等，约有 20%阑尾炎不典型，被误诊为阑尾炎剖腹手术达30%，随着腹腔技术成熟，腹腔镜广泛用于急腹症的诊断与治疗[1]。本组394例镜下明确诊断，392例行镜下治疗。由于腹腔镜有放大作用，视野广，有利于急腹症诊断同时镜下治疗。腹腔镜探查及治疗常规选择在全身麻醉下进行，笔者随机选择连硬外麻醉腹腔镜阑尾手术151例，全身麻醉241例相对照，手术时间、出血量、并发症及不良反应差异无统计学意义(P> 0.05)。连硬外麻醉患者处于清醒状态，减少了全身麻醉给患者造成心理负担，而且用药成本少，减轻患者的经济负担。但连硬外麻醉平面受限，术中二氧化碳刺激患者有肩背部疼痛不适;腹腔冲洗有疼痛感。笔者认为对于单纯性、慢性阑尾炎适应采取连硬外麻醉下腹腔镜手术。全身麻醉适应腹膜炎重、合并其他病变同时治疗及大量腹腔冲洗、引流的患者。腹腔镜阑尾切除常规选择三孔法，脐部为观察孔的位置。本组随机选择210例取脐与左额前上棘连线中点主操作孔，耻骨正中上2.0 cm为辅操作孔第一组;183例取耻骨上正中2.0为主操作孔，阑尾体表投射点为辅操作孔第二组。两组对比笔者认为第1 组术者操作方便、同时进行下腹部及盆腔两个器官病变手术时操作器不会互相干扰。第2组因主操孔在耻骨上，对盆腔脏器病变需治疗时操作器有相互干扰现象，而且对膈下冲洗较困难，适应诊断明确单纯性阑尾切除术。阑尾系膜及根部处理，阑尾系膜用双极电凝烧灼止血后再离断，较为安全可靠。目前术前与患者沟通中大多不接受钛夹处理，认为腹腔留有异物，有心理负担;生物夹能吸收，手术操作简单，但治疗费用相对较多，部份患者能接受;可吸收线缝扎残端，腹腔不留异物，治疗费用相对较少，虽然手术时间相对较长，多数患者愿接受。因此在腹腔镜缝合技术成熟的医院笔者主张采用可吸线缝合处理残端，经济又不留异物。综上所述，腹腔镜手术除视野广、损伤小、恢复快、并发症少等优点外，也是一种微创无痛无瘢痕技术，使腹壁无瘢痕成为可能。腹腔镜阑尾切除在基层医院普遍开展，在治疗过程各有所见及经验，临床医师只要采用方便价廉治疗方法，达到最佳的治疗效果，无并发症及后遗症，是每个医师及患者追求的结果。

4 参考文献

[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2011:1576.

[收稿日期：2014-05-20 编校：苏建东]