腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystecto-my,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。LC开展初期，有腹部手术史的患者曾被列为禁忌证。随着操作技术的日益成熟、手术经验的不断积累及患者对微创手术的渴望，腹部手术史患者已不再是LC的绝对禁忌证。2000年2月至2012年10月我院共开展12023例LC，其中86例有腹部手术史，效果良好。现将经验报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组86例患者中男67例，女19例;;26-74岁，平均(48.6±16.2)岁。上腹部手术史49例，下腹部手术史37例。术前诊断胆囊息肉样病变10例，胆囊结石伴胆囊炎}2例，无功能性胆囊4例。I例B超提示胆总管直径为0.9cm，黄疽指数及肝酶谱均正常，术前行磁共振胰胆管成像检查，排除胆总管结石。合并糖尿病5例，空腹血糖8.4一12.6mmol/L，术前均控制在6.0一8.0mmol/L;合并冠心病4例(心功能一11级)，均常规营养心肌治疗1周。距上次手术时间均超过1年。既往术式:胃十二指肠溃疡穿孔修补术、左半结肠切除术、脾切除术、音y宫产、子宫切除术、阑尾切除术、剖腹探查术。病例选择标准:(1)无胆总管及肝内胆管结石;(2)无全麻禁忌证;(3)未怀疑胆囊癌;(4)距上次手术时间>1年;}5)无粘连性肠梗阻;(6)患者及家属强烈要求行LC。
1.2手术方法均气管插管静脉复合全麻，患者取仰卧位，常规三孔法施术。根据腹部切口位置选择第一穿刺孔，采用开放法或与闭合法相结合建立COZ气腹，压力维持在8_14mmHg。上腹部手术史患者切口累及或靠近脐部时，于脐下5cm处做第一穿刺孔;下腹部手术史切口累及脐部时，于脐上3cm处建立第一穿刺孔，亦可选择剑突下偏右1一2cm处，但应结合开放法建立气腹。如穿刺失败，可于脐部做小切口开放法直接进气，在腹腔镜监视下分别建立另外两个切口。紧贴壁层腹膜锐性分离粘连，紧贴肝缘锐性分离胆囊包裹性粘连，找准间隙，逐步分离。三角区的膜性粘连较容易分离，尽量显露文氏孔;对于不妨碍胆囊切除的粘连，不必强行分离。腹腔内广泛致密粘连时应果断中转开腹。以Rou-viere沟作为标记，找到安全三角，采用内外三角联合人路解剖三角区，顺逆结合法切除胆囊。术中粘连面积广、渗血多的患者，术后常规放置腹腔引流管}l酌情使用抗生素3一4d。
2结果
本组82例成功完成LC，占95.3%;4例中转开腹，均为腹腔内广泛致密粘连，镜下反复尝试，均未成功。6例因粘连面积广、渗血较多，放置腹腔引流管，术后观察24}48h无明显液体引出后拔除引流管。手术时I司30一85min，平均(48.2±22.4)min;术中出血量15一90ml，平均(54.6士32.5)ml;术后住院4一6d，平均(4.2士1.6)d。术后随访2一5个月，4例切口脂肪液化，予以换药治愈;余均无肝内外胆管损伤、胆漏、肠漏、肠梗阻、腹腔感染、皮下气肿等并发症发生。
3讨论
腹部手术史患者曾一度被列为LC的禁忌证，主要因腹腔粘连导致穿刺Trocar、气腹建立及术野显露较困难，容易发生副损伤，中转率较高。因此，术前应充分评估手术区域粘连程度，严谨设计手术方案，术者具备丰富的腹腔镜手术经验，以确保手术成功。
3.1切口选择及气腹的安全建立有腹部手术史患者LC成功的第一步是第一穿刺孔的选择与气腹建立。术中应根据腹部切口位置选择第一穿刺孔，我们一般采用开放法或与闭合法相结合建立COz气腹，压力维持在8一14mmHg。上腹部手术史患者，切口累及或靠近脐部，可于脐下5cm处选择第一穿刺孔;下腹部手术史患者，切口累及脐部时，可于脐上3cm处选择第一穿刺孔进气，亦可于剑突下偏右1一2cm处(主操作孔位置)选择穿刺孔，但应结合开放法建立气腹，直视下穿刺Trocaro穿刺时应掌握一定的控制力度，尽力提起穿刺点两侧腹壁，以增加腹腔内空间，使Veress气腹针尽可能避开粘连束带。如明显感觉两次落空感，表明穿刺成功，此时开启气腹机，根据气体流量及腹腔内压力判断是否成功充气。如穿刺失败，可于脐部做小切口逐层切开腹壁，直视下建立气腹，先用手指伸人腹腔，分离周围粘连，探查此处无肠管或较大血管后穿刺Trocar。此法既便于分离腹壁粘连，又减少了腹腔脏器的损伤。如漏气，则将Trocar两侧用丝线缝合固定，亦可用巾钳固定。在腹腔镜监视下分别建立另外两个切口，其位置根据术中具体情况决定。
3.2如何安全地松解腹腔粘连松解粘连是耗时且细致的操作，术者需具有一定的耐心，不能操之过急。一般腹部手术后半年至1年内粘连反应最严重，随后粘连逐渐减轻，数年后多为膜性粘连，易于分离。粘连物多为大网膜，少数为肠管、肠系膜与纤维束带。术中分离粘连一定细心，分离腹壁粘连时应紧贴壁层腹膜锐性分离(宁伤腹膜，勿伤肠管);遇胆囊包裹性粘连，镜下难以显露胆囊，应紧贴肝缘锐性分离，找准间隙，显露并提起胆囊底部，紧贴胆囊逐步分离，分离时采用分离钳、电钩或剪刀相结合，千万不能远离胆囊，以免误伤腹腔脏器。合并糖尿病的患者，因此类患者组织脆、易出血，操作应轻柔，切勿撕拉。三角区膜性粘连较易分离，牵拉胆囊保持一定张力，可很容易地将粘连束带自胆囊浆膜下剥离，尽量显露文氏孔即可，不必强行分离腹腔内不妨碍胆囊切除的粘连，以能充分暴露手术区域为目的，避免造成不必要的副损伤。腹腔内广泛致密粘连、“三管一壶腹”结构无法辨认时，应果断中转开腹，以免导致严重后果。本组4例患者腹腔内广泛致密粘连，操作空间无法显露，镜下反复尝试，均未成功，遂中转开腹。
3.3胆囊三角及术中出血的处理LC成功的关键是胆囊三角的处理。分离粘连并充分显露胆囊后，以Rouvier。沟作为标记，找到安全三角。采用内外三角联合人路解剖三角区，左手抓钳夹持胆囊，使胆囊壶腹稍膨出，在一定张力下，右手持分离钳或电钩，自壶腹下方开始，向胆囊管方向分离，切开胆囊颈管交界浆膜，先解剖胆囊外三角，再逐步过渡至胆囊三角，并逐渐向胆囊管纵轴方向分离，暴露胆囊管后，用分离钳自胆囊管后方试行穿出，镜下看见分离钳钳尖时，均匀用力，上下晃动，切勿暴力，直至胆囊管完全裸露后施夹。对于急性期胆囊，难以夹持时，可先穿刺减压再游离，顺逆结合法切除胆囊，必要时行胆囊大部切除术，术中时刻遵循“宁伤胆，勿伤管”的原则。胆囊动脉主干及分支出血，我们多使用钦夹夹闭法，此法安全可靠且实用，应吸尽积血，辨清肝外胆管走行，看准出血点再施夹。如胆囊动脉回缩，可左手持分离钳钳夹出血血管，右手持钦夹钳夹闭，切忌盲目钳夹。胆囊床出血时，可采用电灼法，电凝时应避开钦夹，否则可引起钦夹脱落及胆管误伤。Calot三角区及胆囊床渗血时，可用明胶海绵压迫止血，此法更适合肝门区域渗血，避免电凝导致的胆管损伤。术毕，用生理盐水反复冲洗，并吸尽，以免术后肝下间隙积液、感染。
3.4放置引流管的重要性放置引流管是确保手术安全的有效措施之一。腹部手术史患者粘连面积较广、渗血较多，术中放置引流管不仅可引出渗出物，更重要的是便于术后观察有无胆漏、出血，避免造成严重后果。本组6例患者因粘连面积较广、渗血多，术中放置腹腔引流管。
综上所述，只要正确选择第一穿刺孔，安全建立气腹，仔细分离粘连，细致解剖胆囊三角，为腹部手术史患者行LC是安全、有效的。
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