腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的诊治体会

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystecto-my,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，目前在我国许多区县级医院已得到普及，但开展水平差别较大，尤其开展初期，并发症发生率较开腹手术高。其中迟发性胆漏是少见且严重的并发症，应引起足够重视。现将我院对LC术后迟发性胆漏的初步诊治体会总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2007年6月至2011年12月我院LC术后发生迟发性胆漏5例，其中男3例，女2例;34一65岁，平均(45.5士5.3)岁;其中胆囊结石伴慢性胆囊炎3例、伴急性胆囊炎2例;术中见胆囊三角区均有不同程度粘连;胆囊结石伴急性胆囊炎患者因胆囊床及胆囊三角水肿，渗血较多，层次结构欠清，手术过程较困难，均放置腹腔引流管。胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，手术过程较顺利，2例放置腹腔引流管，术后48}72h引流液性状及引流量无明显异常后拔除，患者均于术后3--5d出院。
1.2诊断方法患者发病间隔时间为S}lOd，平均(7.4士1.7)d，分别于LC术后5d(1例),7d(2例),8d(1例)、10d(1例)发生。4例发病前有进食油腻食物史;患者均以突发右上腹痛为首发症状，伴发热、腹胀、恶心、呕吐等不适;1例伴轻度黄疽;;2例腹痛蔓延至全腹，其中1例血淀粉酶略增高，按胰腺炎予以保守治疗，效果欠佳;;3例腹膜炎局限于右上腹;;B超或CT检查提示不同程度右隔下或腹腔积液。
于B超引导下穿刺抽出胆汁样腹水证实胆漏。
1.3治疗方法3例患者确诊后急诊行腹腔镜探查术，其中2例胆囊床中下部见针尖样迷走胆管漏，遂开腹行迷走胆管结扎、腹腔引流术;1例为胆囊管钦夹滑脱，行胆囊管缝扎、腹腔引流术。1例行内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)检查，见胆总管造影剂外溢，考虑胆总管电灼伤，行内镜鼻胆管引流(endoscop-isnasobiliarydrainage,ENBD)+B超引导下腹腔穿刺引流术。1例腹膜炎较轻，一般情况较好，行单纯B超引导下腹腔穿刺引流术，发病原因不明。
2结果
2例迷走胆管结扎、腹腔引流患者及1例胆囊管缝扎、腹腔引流患者，于术后7一10d引流量逐渐减少后拔除引流管;单纯行B超引导下腹腔穿刺引流患者，于术后2周引流量减少至<5ml后拔除引流管。患者拔管前均行B超或CT检查，证实腹腔无局部积液。ENBD+B超引导腹腔穿刺引流患者，于术后2周腹腔引流基本停止后行ERCP造影，证实无渗漏，B超检查腹腔无积液后先拔除ENBD管，无明显异常2d后拔除腹腔引流管。患者均痊愈出院;住院12一21d，平均(15.3士2.1)d。随访1一3年，无胆道狭窄、胆系感染、腹腔感染等并发症发生，生活质量良好。
3讨论
LC术后胆漏可分为即时性胆漏与延迟性胆漏，总发生率为0.20%一0.33%}2长前者一般发生于术后24一48h，其诊断治疗及预防的文献报道较多;延迟性胆漏多发生于术后1周左右，国内文献近年屡有报道，而国外相关文献较少〔6〕。现结合我们的经验，分析总结其发病原因、临床特点、诊治过程及预防措施。
3.1迟发性胆漏的临床特点及发病机制迟发性胆漏一般发生于术后1周左右，多于进食油腻食物后突发右上腹痛，伴腹胀、发热、黄疽等症状，可逐渐蔓延至全腹部，查体有局限性或弥漫性腹膜炎表现;有时伴胆红素或血淀粉酶增高，易误诊为急性胆管炎或胰腺炎;B超或CT检查可见局限性或大范围腹盆腔积液，穿刺抽出胆汁可明确诊断。ERCP检查见造影剂溢出，可明确胆漏部位，同时予以相应治疗腹腔镜或剖腹探查术可最终明确胆漏部位并治疗。
本组2例胆囊结石伴急性胆囊炎患者，因胆囊床及胆囊三角水肿，术中渗血较多、解剖结构欠清、操作较盲目;;3例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，术中胆囊三角区虽有不同程度的粘连，但术野清晰，解剖结构清楚，手术较顺利。我们体会，迟发性胆漏系操作过程中迷走胆管辨识不清，离断不充分所致。此外，电凝钩使用不当，热电效应、趋肤效应等直接或经钦夹介导损伤胆管;由于损伤范围较小及焦痴作用，短期内未形成胆漏;术后1周左右进油腻食物后胆汁分泌增多，焦痴及坏死组织脱落，形成胆漏，表现为局限性或弥漫性腹膜炎。本组1例患者胆囊管钦夹移位，考虑术中施夹时钦夹粘附于钦夹钳，反复操作对胆囊管造成切割损伤，术后钦夹移位从而导致胆漏。
3.2迟发性胆漏的治疗方法传统治疗是行剖腹探查、腹腔引流、T管引流术，手术创伤较大，有时患者及家属难以接受。随着微创技术及介人技术的发展，腹腔镜、B超引导下置管引流、十二指肠镜等微创治疗取得了良好疗效，且具有患者创伤小、康复快等优点，有取代传统手术的趋势;尤其ERCP/ENBD联合B超穿刺置管引流术，操作难度较小，患者创伤更小，最易于接受。本组5例患者，我们根据患者病情及自身技术条件，采用多科室协同综合治疗，疗效满意。(1)对于1例局限性包裹性积液患者，腹膜炎较轻微并局限，全身反应较轻，单纯行B超引导下经皮经肝置管引流术。(2)腹膜炎较重、估计单纯引流效果欠佳的患者，行腹腔镜探查术，明确胆漏原因及位置后，1例患者迷走胆管断端明显，予以结扎，放置腹腔引流管;;1例迷走胆管漏位置不确切，结合自身技术能力，考虑镜下处理困难，遂开腹行迷走胆管缝扎;;1例胆囊管残端钦夹滑脱，开腹行胆囊管缝扎、腹腔引流术。腹腔镜探查的优点是首先可明确诊断，如果腹腔镜技术娴熟、配合熟练，可考虑镜下处理;如果技术能力不足，建议简单的胆漏可于镜下处理，较复杂情况应果断开腹手术，首先考虑手术安全性及效果，以免使病情更加复杂及难以处理。(3)我院开展ERCP后，对于1例迟发性胆漏患者先行ERCP，明确胆漏部位后行EN-BD，同时联合B超引导下腹腔置管引流，效果良好。
如发现胆总管结石，可同时行十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopicsphincterotomy,EST);胆总管无结石的患者，亦可考虑行EST，以降低胆道压力，提高引流效果;如果不能发现胆漏部位，则建议行腹腔镜探查术，并根据情况相应处理。我们认为，除迷走胆管漏外，内镜联合介人治疗效果较好，值得推广。(4)传统开腹修补+T管引流术，建议在技术或设备条件不允许或上述方法效果不理想的情况下采用，尤其胆总管或肝总管屡口较大时。
3.3迟发性胆漏的预防措施我们认为，迟发性胆漏与手术操作有直接关系，预防的意义大于治疗。预防措施主要有:(1)开展LC手术前必须经过严格培训，手术选择应由易到难，不断总结、提高技术水平。(2)操作前仔细检查器械绝缘性。(3)建议使用不导电的可吸收生物夹，如Hem-o-lok、可吸收夹等，可有效避免钦夹介导的灼伤及钦夹夹闭不牢脱落移位等并发症，尤其胆囊管较粗或水肿、质地较脆时。(4)分离胆囊三角时应以胆囊颈部为中心，胆囊管尽量使用弯血管钳钝性分离;避免使用电凝钩长时间电操作，以免热传导损伤胆道。(5)胆囊床条索状结构应尽量夹闭后再离断，预防迷走胆管、副肝管损伤。(6)操作务必精细，解剖层次清晰，于间隙内分离。遇术中出血时，先压迫止血，看清出血部位后再处理，避免盲目操作。胆囊三角粘连严重、解剖不清、出血不止时应果断中转开腹。
总之，我们认为迟发性胆漏与手术难度无直接关系，而与手术操作有关。注意先进生物材料的应用及手术细节的改进，迟发性胆漏是可以避免的;术后一旦发生，应根据患者病情及术者自身条件选择个体化治疗方案;内镜联合介人治疗具有明显优势，值得临床推广。
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