腹腔镜胆囊管结石及胆囊管残株结石的处理体会

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecys-tectomy,LC及腹腔镜胆总管探查T管引流术(lapa-roscopiccommonbileductexplorationwithTtubedrainage,LCTD)已成为胆囊结石、胆总管结石的主要治疗手段，但患者多合并胆囊管结石，如术中处理不当可造成术后胆漏、胆囊管残留结石、继发性胆总管结石等;且LC术后早期胆囊管残留结石的腹腔镜处理相对较棘手。现总结分析我科近三年的临床资料报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2008年6月至2011年6月资料完整的31例胆囊管结石患者，手术由同一组医师完成。31例患者中男17例，女14例;23一74岁，平均(55.91士19.23、岁。
人院后诊断为:急性结石性胆囊炎19例;慢性结石性胆囊炎8例;胆囊结石并胆总管结石2例，其中1例合并急性胆管炎。LC术后早期(4周内)胆囊管残留结石2例。31例患者中27例行LC,2例行LCTD,2例胆囊管残留结石患者中1例于LC术后第17天、另1例于LC术后4周行腹腔镜胆囊管残株切除术，而此2例患者均因慢性结石性胆囊炎行LC31例患者中7例为泥沙样结石，19例结石直径0.2-0.5cm,5例>0.5cm}
1.2手术方法均气管插管全麻，气腹压力维持在14mm-Hg，行三孔法LC,LCTD及腹腔镜胆囊管残株切除者采用四孔法，不留置胃管、尿管。LC术中解剖胆囊管全长，如怀疑胆囊管结石，则于靠近肝总管处夹闭或结扎胆囊管，将结石挤人胆囊。如结石嵌顿，则先纵行切开胆囊管，再推挤结石或钳夹取石。LCTD患者则从胆囊管外挤压胆囊管，由胆总管内扩张、探查胆囊管，取净胆囊管内结石后结扎切断胆囊管，术中使用胆道镜检查胆道，防止结石残留。腹腔镜胆囊管残株切除术进腹后先解剖肝外胆道，再解剖胆囊三角及胆囊床，寻找胆囊管的结扎夹，以结扎夹为引导仔细解剖出胆囊管残株并切除。手术完成后根据情况决定是否放置腹腔引流管。1例LC患者术中发现胆囊管交汇处肝总管前壁有针孔样破损，有胆汁溢出，用4-0可吸收线缝合关闭。术后常规应用抗生素1一3d。
2结果
31例均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹，27例行LC，手术时间25一65min，平均(42士8.97)min;术中出血量5}45ml，平均(15士12)ml;术后住院4一7d，平均(5.9士0.8)do2例行LCTD,手术时间分别为130min,i45min，出血量分别为20m1,25ml，术后住院12d,13do2例行腹腔镜胆囊管残株切除术，手术时间分别为75min,95min，出血量分别为20m1,30ml，术后住院7d。术后无胆漏、腹腔及切口感染，术后1一3d拔除腹腔引流管，LCTD术后1个月拔除T管。LC及LCTD患者出院前常规行胆道造影，电话随访6个月，无严重不适。
3讨论
3.1胆囊管结石的原因及术前诊断胆囊管延续于胆囊颈部，走行于肝十二指肠韧带内，通常以锐角与肝总管汇合成胆总管(47%)，长0.62一4.23crn,横径0.1一0.4cm，平均0.28cm。胆囊管起始部有5一12个半月形粘膜皱璧，利于胆汁进人与排出，并阻止胆囊内结石排出。胆囊管接近肝总管的一侧，胆囊管粘膜较光滑。但胆囊管长度、直径、走行及汇人部位变异较多。胆囊管结石多系胆囊内结石排人或LC术中操作不当将胆囊内结石挤人胆囊管所致，同时结石还可经胆囊管再进人胆总管形成继发胆总管结石。因此，胆囊管结石可与胆囊结石并存，也可与胆总管结石并存。LC术中如果未发现胆囊管结石导致残留于胆囊管残端，甚至将胆囊管结石挤人胆总管内，术后可形成胆囊管残留结石或继发胆总管结石。国内学者统计1.7%一9.4%的胆囊结石合并胆囊管结石。Mahmud等为520例胆囊结石患者行LC,64例合并胆囊管结石，占12.3%。国内文献报道LC术后胆囊管残留结石发生率占1.24%。对于LC术后继发胆总管结石，管小青等统计了3431例LC，术后6例明确结石滑人胆总管内，发生率0.175%;但作者认为，实际上LC术中结石滑人胆总管的发生率远不止上述数值。从理论上推测，LC术后胆囊管残留结石的发生率应远高于开腹胆囊手术。因此，胆囊管结石、LC术后胆囊管残留结石及LC术后继发胆总管结石是值得重视的常见问题。
胆囊管结石术前诊断较困难，本组2例提示胆囊管残留结石，余29例术前未提示胆囊管结石。Laing等的研究表明，术前B超对于胆囊管结石的诊断准确性仅29%。而内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ER-CP)、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholan-giopancreatography,MRCP)与B超相比并无明显优势。有学者指出，胆囊管结石的B超特点是有急性胆囊炎症声像图表现，于肝门部可探及与门静脉主干大致平行的扩张管腔结构，其内见强回声光团，后伴声影，不与肝门胆管相连，而与肿大胆囊颈部相延续。胆囊切除术后因无胆囊与胆囊结石的干扰，B超对胆囊管残留结石较易做出诊断，FRCP与MRCP同样如此，可明确胆囊管残株的长度、结石数量与位置，为再次手术提供影像学依据。
3.2术中胆囊管结石的判断与处理首先术者应具备胆囊管可能存在结石的强烈意识，并有一套完整、科学的操作程序。我们体会:(1)由胆囊管肝总管交汇处开始解剖胆囊管，至胆囊颈管部;显露胆囊管全长，检查胆囊管直径，表面平滑度及有无局限性隆起。(2)术中常规自胆囊管肝管交汇处肝总管右侧缘开始，用分离钳向胆囊颈管结合部挤压胆囊管，检查胆囊管是否通畅及有无阻力。(3)剪断胆囊管时仔细检查胆囊管断端残留的胆汁。如胆汁混浊，有细颗粒状泥沙样沉积物，则提示胆囊管有结石。
通过上述方法如确定无结石，胆囊管残端保留0.2一0.3cm即可;如确定或怀疑胆囊管内有结石，则按胆囊管结石处理。首先应防止胆囊管内结石因操作不当被挤人胆总管内，可于结石远端或靠近肝总管处胆覆管放置结扎夹或用4号丝线结扎胆囊管。
我们多选择丝线结扎，因其安全性较高，并容易拆解。结扎部位尽量靠近肝总管右侧壁，再向胆囊方向用弯分离钳将结石挤人胆囊。如结石嵌顿不易推动，可于胆囊一侧纵行切开胆囊管，部分暴露结石后再推挤或用分离钳夹取，必要时连同胆囊颈部一起纵行切开。结石取净后反复用生理盐水冲洗胆囊管，于胆囊管结扎线近侧放置一枚结扎夹后切断胆囊管。如胆囊管结石嵌顿于胆囊管肝总管汇合部，甚至部分已突人肝总管腔内，此时无法先放置结扎线，可直接用分离钳自肝总管处推挤结石，使结石退回胆囊管，手法应轻柔，不能挤碎结石。必要时可先纵行切开结石表面的胆囊管再推挤结石，将结石自胆囊管切口挤出。有时胆囊管结石取出后，由于胆囊管切开部位已非常接近肝总管而无法放置结扎夹，此时可用4号丝线于胆囊管切口远端(肝总管一侧)边缘处结扎，满意封闭胆囊管残端;或直接切断胆囊管，用4一可吸收线间断缝合关闭胆囊管残端。对于行LCTD的患者，其胆囊管结石处理相对简单，因胆总管切开后，不再担心胆囊管结石进人胆总管内，即可于胆囊管外反复推挤胆囊管，也可经胆总管腔内用分离钳扩张探查胆囊管内腔，并夹取、冲洗胆囊管结石，结石取净后结扎切断胆囊管。
3.3早期胆囊管残留结石的处理LC术后早期发生的胆囊管残留结石系术中结石残留所致。本组2例LC术后胆囊管残留结石患者，术后即感胆囊区隐痛不适，甚至绞痛，临床表现与术前相差无几。经P超、MRCP明确诊断。我们认为，应尽早行腹腔镜胆囊管残株切除为宜。一是诊断明确，二是患者症状有时较重，三是残余结石可能随时排人胆总管处理更困难。虽然短期内再次手术因术区粘连严重可能造成分离困难并容易渗血，但并非不可克服。腹腔镜胆囊管残株切除术中先自胆总管开始解剖，显露肝外胆道全长，并辨清肝门区结构，尤其显露肝总管、胆总管右侧边缘，以防止胆道损伤。随后解剖原胆囊三角区域，寻找原手术时胆囊动脉与胆囊管的结扎夹，以此夹为标识可较容易地解剖出胆囊管残株全长，并于结石远端放置结扎线，顺利切除胆囊管残株。2例胆囊管残株内均有直径0.2一0.4cm的结石，其中1例残株内有少许脓性分泌物。关键是解剖细致，操作轻柔，止血严密;尤其注意牵拉解剖胆囊管残株时，防止结石进人胆总管。
3.4重视胆囊管结石胆囊管结石的处理直接关系到术后胆囊管残留结石及继发胆总管结石。有学者为胆囊切除术后综合征患者行ERCP检查，发现其确切病因占第一位、第三位的分别为胆总管结石(48.28%)及胆囊管残留过长与胆囊管残留结石(12.93%)}"}。目前胆囊手术(95%)、胆总管结石探查取石引流术(75%)多行微创外科手术。但胆囊管结石多未引起术者的重视，LC术中钳夹、牵拉、摆动胆囊时并未注意到对胆囊结石的影响，以及术中如何避免夹碎、挤压结石，如何避免将胆囊结石挤人胆囊管内、怎样刻意发现胆囊管内结石。因此术后易发生胆囊管残留结石，甚至继发胆总管结石。
部分术者行LC时，并不能显露胆囊管全长及胆囊管肝总管交汇区，仅显露胆囊管的颈管结合部及胆囊管近侧部分即切断胆囊管，有时仅行胆囊大部切除，胆囊管完全不显露。其理由是显露胆囊管全长及交汇区有损伤肝总管及胆总管的可能，认为没有必要。我们认为此观点有待商榷;LC术中常规显露胆囊管全长从技术上而言并无困难。显露胆囊管全长及胆囊管交汇区的一部分肝总管、胆总管是避免胆道损伤的最好方法，同时也可更好地判定胆囊管有无结石并相应处理、精确判断残留胆囊管长度，这样才能从根本上杜绝胆囊管残留过长、胆囊管结石残留及胆囊管残株结石。当然，这也需要术者具备更高的操作技巧及精确的解剖学知识。
随着科技的进步，腹腔镜胆道外科的发展空间
会越来越深人，其安全、经济、微创、高效的特点会更加突出，腔镜外科医生应不断总结经验，降低胆道手术并发症发生率。
参考文献:
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