腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石(附48例报告)

随着腹腔镜技术的发展，微创手术代替传统开腹手术越来越普遍。2010年6月至2012年7月我院为48例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜手术，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组48例患者中男22例，女26例;3885岁，平均(65士5.6)岁;均为择期手术。42例有黄疽史，36例人院时有黄疽。行B超、CT或磁共振胰胆管成像检查，均证实为胆囊结石合并胆总管结石。2例有上腹部手术史，部分合并不同程度的高血压及糖尿病。
1.2手术方法均全身麻醉，术前留置胃管、尿管，体位同常规腹腔镜胆囊切除术，四孔法施术。常规解剖胆囊三角，断扎胆囊动脉，结扎胆囊管上端后先不急于切断，助手将胆囊向外上方适度牵拉，暴露胆总管，并保持胆总管适度张力。
避开血管，于胆总管前方纵行切开0.5一1cm，切口长度可根据结石大小适度延长，吸净溢出的胆汁。经右锁骨中线Trocar置人胆道镜，用取石篮取出结石;对于泥沙样结石，胆道镜网篮取石效果较差，可于胆总管远端插人导尿管，用生理盐水冲出结石。较大的结石我们经剑突下切口直接用胆道取石钳取出。术中视胆总管直径(>1cm)、胆管壁有无炎症、术中结石取净情况、胆总管下端通畅情况、有无胆源性胰腺炎病史等，直接用3-0可吸收线一期缝合胆总管前壁或放置T管引流后缝合，T'管经右锁骨中线切口引出。小网膜孔放置腹腔引流管，经腋前线切口引出。术后4周行T管造影，如胆总管下端通畅，无残余结石，则拔除T管;如发现残余结石，术后6周可经T管窦道胆道镜取出。
2结果
47例成功完成腹腔镜手术，1例因胆总管内充满结石而中转开腹。28例一期缝合胆总管，20例放置T管引流。手术时间平均(75.0士12.5)min;术后2例发生一过性胆漏，通过腹腔引流，3}Sd后自愈;;2例结石残留，经T管窦道胆道镜成功取石。术后平均住院(5.5士1.6)d。
3讨论
胆囊结石患者多合并胆总管结石，发病比例约15%，占胆结石的9%一14%。传统开腹胆总管切开取石、T管引流术显露良好、操作方便，但存在患者创伤大、住院时间长等缺点。随着微创外科的发展，20世纪90年代后国内外学者对腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的方式进行了广泛实验与临床研究。Magnanini等报道，内镜十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术(laparo-scopiccholecystectomy,LC)结石取净率为75%-90%，患者痛苦小，住院时间短，但费用较高，术后肠漏、急性胰腺炎、出血及乳头被破坏后导致的胆道逆行感染等并发症风险增加。腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，在腹腔镜下可一次性完成手术，较好地保护了括约肌，对周围组织损伤小，患者术后痛苦轻，康复快，真正实现了微创理念。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的关键与难点在于胆道镜胆总管取石及胆道缝合。我们采用四孔法施术，胆道镜经右锁骨中线切口置人，穿刺Trocar时尽可能靠近并垂直胆总管，适当离开肋缘，以便术后放置T管时不增加患者疼痛;助手用一把操作钳夹起胆管切口边缘，另一手托住胆道镜镜身，防止镜身过度弯曲;术者可利用Tro-car调节进镜方向，使镜头以最短距离接近胆总管切口。取石过程中，必须在胆道镜视野内，手法轻柔，遵循“先易后难、先小后大、先软后硬、先近后远”的取石原则，切忌盲目取石，以免造成胆管损伤。
助手利用无损伤钳于胆管壁上按压、轻推，有助于结石的取出。较大结石，我们尝试经剑突下切口直接用胆道取石钳取石，效果较佳。对于泥沙样结石，胆道镜网篮取石效率较低，我们多于胆总管远端插人导尿管导管，用生理盐水冲洗取石，提高了取石效率。对于胆总管的缝合，我们习惯使用3-0可吸收线，不管是否放置T管，连续缝合抑或间断缝合，按由上向下的方向缝合较方便;缝合应均匀，进针点距切口边缘距离应适中，过大易引起胆管狭窄，过小及针间距离过大易引发胆漏。笔者体会，进针距离以距切口边缘1-2mm、针间距离约3mm为宜。
胆总管探查术后是否放置T管尚无统一结论，多数学者认为放置T管有较多好处，可降低胆道压力，预防胆漏，同时为术后造影及胆道镜处理残留结石提供通道Sb。放置T管，对术者的缝合技术要求更高;术后长期带管，加重了患者的心理负担，亦可能引发水电解质紊乱、胆道感染等并发症。笔者体会，需综合考虑是否放置T管，如胆总管直径、胆管壁有无炎症、术中结石取净情况、胆总管下端通畅情况、有无胆源性胰腺炎病史等。本组2例一期缝合胆总管的患者，术后发生胆漏，引流量最高达ZZOmva，因术中已于小网膜孔放置负压引流，术后引流通畅，未出现胆汁性腹膜炎，术后3-5d自愈。
2例放置T管的患者发现残余结石，经T管窦道胆道镜成功取出。综上所述，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜可达到传统开腹手术的疗效，并具有患者创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短、美容效果好等优点，可作为首选治疗方案。
参考文献:
刘健;魏耕富;郑康;魏志力;宋平辉;;腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的临床体会[J];腹腔镜外科杂志;2010年03期
杨传光;胡伟文;;腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊胆总管结石的临床应用[J];内蒙古中医药;2009年07期
陈训如;微创外科在胆道外科疾病治疗中的地位[J];中华外科杂志;1999年11期