胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床体会

胆道结石的成因较复杂，发病率较高，术后残石复发率及再次手术率高。虽然随着胆道镜技术的发展，手术方式逐渐增多，通过胆道镜探查定位后结石多可用取石钳或网篮取出;但仍有部分患者因结石嵌顿于胆道狭窄处或巨大等无法取出。此类结石成为肝胆外科极为复杂的常见病与难治病。随着微创外科的日臻成熟，传统胆道外科的手术方式正在改变，微创治疗胆道结石已得到广泛应用。现回顾分析2008年6月至2012年6月我院为60例胆道结石患者行腹腔镜下胆道镜联合钦激光碎石术的临床资料，并与同期64例开腹手术进行对比分析。
1资料与方法
1.1临床资料124例胆道结石患者中60例行腹腔镜下胆道镜联合钦激光碎石术(观察组);64例行传统开腹手术，术中配合胆道镜取石，未使用钦激光(对照组)。观察组中男36例，女24例;22一77岁，平均(46.5士4.2)岁;结石位于肝左叶18例，右叶24例，左右肝管18例;合并胆总管结石9例;4例有胆囊切除史，35例有反复右上腹疼痛发热史，10例合并黄疽。对照组中男42例，女22例;21一75岁，平均(48.5士3.5)岁;结石位于肝左叶20例、右叶24例、左右肝管20例;合并胆总管结石10例，6例有胆囊切除史，40例有反复右上腹疼痛发热史，巧例合并黄疽。两组患者年龄、性别、结石分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
术前均行超声、CT、核磁共振胰胆管造影及经内镜逆行胰胆管造影证实肝内外胆管结石。
1.2手术方法采用奥林巴斯纤维胆道镜、电视监视系统，德国Lumenis公司钦激光器(Holmium;YAG，最大平均输出功率SW，波长2.1nm，脉冲峰值宽度600、。(1)对照组:取常规开腹切口人腹后切除胆囊，切开胆总管，置人纤维胆道镜，进人肝内胆管，见到结石后用取石钳或取石网篮取出。
无法取出的结石，先留置T管，2个月后待胆管炎症、水肿消退，再经T管窦道胆道镜取石。(2)观察组:腹腔镜下切除胆囊.切开胆总管，经剑突下切口插人取石钳，先取出较明显的易取大块结石。再置人纤维胆道镜，探查肝内外胆管，先用网篮尝试取出较小结石。肝内II,}I级胆管较大结石，填满胆管，铸型结石，结石紧密嵌顿等，胆道镜应尽量进人11、111级甚至IV级肝内胆管，了解结石分布情况.再采用钦激光碎石。将钦激光光导纤维经胆道镜器械孔置人肝内胆管内，光纤头需超出胆道镜1.5cm以上，避免大功率激发，以免损伤胆道镜，术中注意观察结石性状、硬度，以确定钦激光的合适输出功率、脉冲能量及脉冲频率，并根据术中情况进行调整。钦激光碎石可由结石边缘开始，光导纤维顶端抵住结石侧面，通过碎石于边缘表面产生腔隙，而后反复移动光纤维顶端进行碎石，逐渐扩大腔隙。不建议由结石中心开始碎石，尤其较大的整块结石，因为这样可能导致结石破碎成儿块较大结石，仍需再次粉碎，而此时结石可能出现浮动，使光纤头不易对准结石，增加碎石的难度，并容易损伤胆管。虽然钦激光的组织损伤厚度<0.5mm，但激光发射时光纤头尽量抵住结石中心位置，以免接触胆管壁，注意向胆管内持续注水保持视野清晰。如胆管膜状狭窄，可采用钦激光适当切开狭窄环，扩大结石显露面积，直视下激光碎石。如结石粉尘较多，导致视野模糊，应暂停操作，以免完全击穿结石而未发现胆管壁损伤。待视野冲洗干净后继续碎石。术中加压冲洗，使胆道冲洗达到足够压力，肝内胆管适当扩张以更好地起到冲洗胆道、清晰视野的作用。操作完成后建议置人较粗的T管,T管尽量与胆总管保持垂直，使窦道保持直、短、粗状态，利于术后再次行胆道镜检查或取石。
1.3统计学处理采用SPSSl7.0软件进行数据统计分析，数据以(均数土标准差)表示，采用t检验，组间对比用f检验，部分数据行Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义2结果观察组中58例(96.7%)结石完全取净，手术时间平均(98.93士10.66)min，平均住院(8.3士1.7)d，术后残余结石2例，经T管窦道胆道镜再次取石成功。对照组中38例(59.4%)取净结石，手术时间平均(122.8士13.43)min，平均住院(13.98士1.49)d;残余结石25例，术后经T管窦道胆道镜再次取石，其中6例经2次取石，3次、4次取石及再次开腹手术各2例。两组患者手术时间及住院时间差异有统计学意义(P<0.01)，术后胆道出血、肝功能损伤、腹水等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访2一30个月，两组患者均无胆管炎、胆管狭窄、肝功能异常等并发症发生。两组患者手术结果见表1，并发症情况见表2.
3讨论
胆石症是临床常见病，成石病因较复杂，与肝内外感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病等因素有关。国内资料统计，我国胆石病患病率为0.19%一10.11%,平均5.16%，其中30%的结石位于胆管内，术后结石残余率高达40%一70%，而约30%的病例需再次行胆道手术。目前，不论微创手术抑或常规开放手术主要使用纤维胆道镜取石，胆道镜可于直视下取出肝内外胆管结石，从而避免了取石的盲目性。但较复杂的肝内外胆管结石仍无法完全取净，对于这种情况虽然国内不断推出新的碎石方法如超声碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎石等，但上述方法存在效率低、取石效果不佳、手术时间较长等问题。术后结石残余及复发率较高，处理较棘手。
钦激光是新型外科手术激光，首先被应用于泌尿系结石。钦激光具有对结石穿透力小、周围组织热损伤小、碎石完全等优点;同时可于胆道狭窄处行钦激光切割，解除胆道狭窄，使胆道镜能继续将钦激光送至结石处，达到碎石取石的目的;既保留了胆道镜处理结石直观、微创的特点，又发挥了钦激光碎石安全、有效、快速的优势.钦激光已越来越广泛地应用于肝内外胆管结石的治疗。
自2008年6月，我们开始采用钦激光联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石，效果较好。本研究中，两组均取得较满意的取石效果。但肝内胆管巨大结石、铸型结石、结石紧密嵌顿、管腔开口狭小导致结石嵌顿等情况，观察组结石取净率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。分析原因主要为复杂的肝内结石或管腔开口狭小时，单独使用胆道镜取石网篮难以绕过结石，或被结石挤压导致开套困难，导致取石失败。而胆道镜结合钦激光，可在胆道镜监视下用激光碎石或切割狭窄管腔开口，方便取石网篮通过。一般将结石击碎为<4mm的碎块，可顺利地冲洗或用取石网篮取石，降低了结石残留率。此外，使用钦激光切割狭窄胆道管腔时必须由技术熟练经验丰富的医师操作，初学者或技术不熟练者不建议使用钦激光切割狭窄胆道管腔，以避免胆道损伤及击破肝内较大血管导致难以控制的胆道出血。
本研究中，观察组开展初期手术时间较长，可能与开展初期配合生疏，对钦激光使用不熟悉有关。
随着钦激光操作技术的熟练，后期观察组手术时间明显缩短。开腹胆道取石对患者创伤大，术后切口感染率及结石残余率较高，住院时间长，增加了再次手术的机会，也提高了行肝脏切除及胆肠吻合等复杂手术的几率。因此综合评价后，腹腔镜下胆道镜联合钦激光治疗胆道结石的临床应用价值较高。但钦激光的使用也有其局限性，不能因过度追求微创化而否定开腹或其他术式的价值。发生以下情况时，不应勉强操作，应果断终止腹腔镜下钦激光碎石:(1)术中发生难以控制的胆道出血，导致视野模糊;部分肝叶内填满结石，导致肝叶萎缩;胆管内开口严重狭窄，使用钦激光难以切割扩张。如果强行碎石可能引发胆漏等严重并发症、增加手术风险、加重患者手术创伤、延长住院时间等。此时可中转开腹后行部分规则肝切除或暂时留置T管，待患者病情稳定后再二次手术取石。
总之，腹腔镜下胆道镜联合钦激光治疗肝内胆管结石可有效降低结石残留率，减轻患者创伤，是肝胆外科值得推广探索的微创治疗技术。
参考文献
吴金术;吕品;蒋波;尹新民;;肝内胆管结石276例治疗经验[J];肝胆胰外科杂志;2009年01期
吴志明;储修峰;娄建平;陈永良;孟兴成;陈江;;腹腔镜下钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石[J];中华普外科手术学杂志(电子版);2009年03期
阎玉矿;赵守和;刘继东;唐滔;;腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石[J];中华腔镜外科杂志(电子版);2010年03期
陈积圣;;肝胆管结石的微创治疗的进展[J];中国微创外科杂志;2007年02期
田大广;黄洁;张捷;魏晓平;董国海;胡明道;;体内冲击波液电碎石治疗复杂肝内外胆管残余结石[J];中国微创外科杂志;2007年06期