腹腔镜保胆取石术61例报告

　　胆囊结石与息肉是影响人体健康的多发病、常见病。一百多年来，Langenbuch的“温床学说”使胆囊切除术成为治疗胆囊结石或息肉的“金标准”。随着医学技术的发展，人们对胆囊功能的了解逐渐加深，同时胆囊切除术后出现的各种并发症逐渐引起人们的重视。如何保留具有功能的胆囊，同时降低结石复发率，成为人们追求的目标。2011年3月至2012年6月我们应用腹腔镜联合胆道镜行保胆取石(息肉)术338例，疗效良好。现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料本组338例患者中男157例，女181例;18一74岁，平均(41.5112.7)岁。其中单纯胆囊结石236例，单纯胆囊息肉72例，胆囊结石合并胆囊息肉30例。术前常规行彩超胆囊功能测定检查:空腹及脂餐(两个油煎鸡蛋)1h后测量胆囊内径，计算胆囊体积并进行对比，分为胆囊无收缩、收缩欠佳(收缩体积<30%)、有收缩功能(收缩体积30%}50%)和收缩良好(收缩体积>50%。术前彩超检查提示胆囊收缩功能良好196例，有收缩功能142例。
　　1.2手术方法均喉罩全身麻醉，患者取平卧位。脐下缘做0.5-0.7cm小切口，直视下穿刺5mmTrocar,建立气腹。
　　置人5mm腹腔镜，探查腹腔，调整手术床(抬高头部并向左倾斜)，确定胆囊位置，充分显露胆囊底。于距胆囊底最近的肋缘下做小切口(,2.5cm)，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层，不切开腹膜，穿刺10mmTrocar;如胆囊底与周围网膜有膜性粘连，可用电钩分离。腹腔镜直视下用弹簧钳抓取胆囊底部，并将其提至腹壁外或腹膜下(如胆囊较小或较固定，提至腹膜下即可)，用两把组织钳提起胆囊底部，尽量避开胆囊壁上血管，用电刀横行切开胆囊壁全层0.5-1cm，用0号丝线全层缝牵引线3根，松开组织钳用纱布(尾部带缝合丝线便于提出)将胆囊周围塞紧，并用吸引器吸尽纱布上的溢水或胆汁，防止溢人腹腔。置入电子胆道镜，注入生理盐水，观察胆囊内情况，了解结石与息肉的数量、大小、形态、位置，胆囊内膜炎症程度，有无囊内分隔等畸形，以及粘膜下结石等情况。用套石网篮、碎石吸取箱等取出结石。粘膜下结石多指存在于罗阿氏窦内的细小结石其内可有胆汁流出，多见结石位于粘膜下或镶嵌于胆囊壁上，用胆道镜活检钳撕开表面粘膜，即可发现黑色结石，采用挤、推、吸引等手法取出。息肉患者，使用等渗葡萄糖液冲洗，并用活检钳钳夹蒂部，电凝钳出。息肉取出后的出血点可采用盐水冲洗或冲洗液内加人肾上腺素1mg滴人冲洗、局部电凝或压迫法止血，均可达到彻底止血的目的仔细探查胆囊管，看清胆囊管瓣膜结构，将胆囊管内结石或碎屑取净，观察胆囊开口处有无胆汁流人或喷出。用5-0可吸收线连续全层缝合胆囊底部切口，浆肌层包埋一层，以减少粘连与瘫痕形成;缝合胆囊底部切口应严密，避免损伤胆囊壁血管。
　　2结果
　　本组336例成功施行微创保胆手术，2例中转腹腔镜胆囊切除术(laparO5copiccholecystectomy,LC)。胆囊息肉术中均送快速病理检查，其中胆固醇息肉69例，炎性息肉18例，腺瘤样息肉15例(2例伴轻度不典型增生)。手术时间50一210min，平均(90士12)min;住院4一7d，平均(5士1)d。无胆漏、胆囊及胆管出血、腹腔感染、胆石及息肉残留等并发症发生。患者均于术后6一8h下床活动，并进少量流质饮食，次日进少量清淡半流质饮食，3}5d后如无特殊不适基本可恢复正常进食。术后两周开始常规口服优思弗，恢复过程顺利，患者均治愈出院。随访3一16个月，结石复发3例，复发率1.1%，无一例息肉复发;1例术后1个月复查胆囊内少许积血，考虑为胆囊底切口缝合不紧密所致，1个月后积血消失。
　　3讨论
　　3.1胆囊具有极复杂、重要的功能，是人体重要器官，具有储存、浓缩胆汁，调节胆道压力的作用，同时还是人体的免疫器官。胆囊切除可导致胆囊功能丧失，引发消化不良、腹胀、腹泻、反流性胃炎、食管炎、胆管损伤、肠肝循环及脂代谢变化、胆囊切除术后综合征等并发症，术后胆总管结石发生率增高，影响结肠癌发病率，已逐渐引起人们的重视。在治疗疾病的同时尽可能保留人体器官与功能成为患者与医生共同追求的最高目标。张宝善教授指出，对于胆囊疾患，医师首先应考虑保护人体器官的功能，维持内环境平衡，必要时再考虑切除胆囊;更不应无理由地“预防”及“顺便”切除胆囊，这才是治疗胆囊疾病的正确观点r2。裘法祖院士也强调，必须“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。
　　随着人们对生活质量要求的提高及对胆囊功能认识的加深，越来越多的患者要求行保胆手术，纤维胆道镜微创保胆取石术是高科技、新技术、新概念。腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术具有安全、患者创伤小、康复快、并发症少、结石残留率低等优点。(7)腹腔镜可探查腹腔全貌及胆囊，明确胆囊大小、形态、与周围粘连程度、胆囊颈与胆囊管是否有结石嵌顿及一嵌顿程度，术中正确判断与处理，并进一步了解评估胆囊功能、决定手术方式;对于不适合行保胆手术的患者，可及时中转LC，并松解胆囊粘连。(2)腹腔镜下可定位胆囊底，使胆囊底距腹壁体表最短，利于将胆囊提至腹壁切口下操作，不会撕裂胆囊壁或胆囊床;胆囊的切开与缝合较容易，可有效减少胆漏的发生。(3)胆道镜及其配套的细小结石吸取箱、取石网篮等设备是完成微创保胆取石(息肉)手术、取净结石(息肉)的根本保证。胆道镜直视下对胆囊腔进行仔细探查，反复冲洗，视野清晰，可清除胆囊粘膜表面的胆泥、飘浮的絮状物及微小息肉，发现并清除胆囊粘膜下结石;仔细探查胆囊管，辨清胆囊管瓣膜结构，将胆囊管内结石或碎屑取净，减少结石及息肉残留，达到取尽结石的目的二(4)所有操作均在游离的胆囊底及胆囊腔内进行，避免了胆囊三角的解剖，从而有效减少LC所致的胆管损伤、胆漏等严重并发症。
　　3.2保胆手术应严格把握手术适应证与禁忌证笔者体会，其适应证为:(1)术前彩超胆囊收缩功能测定显示胆囊收缩功能良好(30%);(2)胆囊无畸形，无明显粘连、肿物及分隔;(3)胆囊壁均匀一致，厚度不超过5mm;(4)良哇胆囊息肉样病变(直径)5mm，以术中快速病理结果为依据;(5)胆总管、胆囊管通畅;(6)近期无急性胆囊炎发作史;(7)患者有明确的保胆意愿，并且完全理解结石(息肉)复发的可能。合并以下情况应作为微创保胆手术的禁忌证，必须切除胆囊:(1)胆囊壁局限性增厚，未排除胆囊癌;(2)胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度不典型增生或已证实癌变;(3)萎缩性胆囊炎、胆囊腔消失;(4)瓷化胆囊;(5)胆囊管内结石无法取出;(6)胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急胰腺炎或其他严重并发症。
　　在适应证的选择方面，笔者认为，应结合术前影像学检查及术中腹腔镜、胆道镜探查结果共同判断。不适合行保胆手术的患者，应及时中转。
　　3.3保胆术后结石复发率这是外科医生与患者最关心的问题。结石复发与结石残留有一定关系，旧式保胆取石术是在无内镜直视的情况下盲目取石，结石复发率较高，这与其结石残留率较高有关。
　　张宝善教授带领多家医院施行1520余例内镜微创保胆取石(息肉)术，经过1一17年的随访，随访率66.32%，结石复发率为2.0%一10%。本组病例复发率较低，但随访时间尚短，需进一步随访总结。
　　笔者认为采取以下措施可预防结石复发。(1)严格把握手术适应证。胆囊收缩功能欠佳或存在影响胆囊收缩功能的不利因素均为保胆手术的禁忌证。胆囊与周围组织器官明显粘连、胆囊萎缩、畸形、明显分隔、壁明显肥厚的患者也不宜行保胆手术。本组2例患者术中见胆囊与周围肠管、网膜粘连紧密，及时中转LCo(2)精细操作，取净结石。胆囊结石取净的标准是:用胆道镜进人胆囊仔细观察，由胆囊颈Hartmann袋至胆囊底，由胆囊腔至胆囊粘膜，反复检查，直至看不到任何胆沙或胆石碎片。同时，笔者强调，必须仔细探查胆囊管，看清胆囊管瓣膜结构，取净胆囊管内结石或碎屑，观察胆囊开口处有无胆汁流人或喷出。笔者用自制像鼠尾巴样的细管套在纤维胆道镜尖端通过旋转、移动可较轻松地进人胆囊管。如未取净结石或碎屑，这些小结石或碎屑又会成为新结石形成的核心，结石终会复发。本组复发3例，1例于术后1年复发，原因不明，2例均为早期开展的多发泥沙样结石患者，术后1个月复发，考虑为术中探查胆囊管时，注水压较高，部分泥沙样结石被水流冲人胆总管，术后又随胆汁涌人胆囊。
　　此后对于泥沙样结石或碎屑，我们常规分两次探查胆囊管，3例患者第二次探查时再次发现残留结石或碎屑，及时取净，术后随访，再无复发。(3)彻底止血、防止胆囊粘膜损伤。最常见于胆囊息肉蒂较大、缝合胆囊底切口及处理胆囊粘膜下结石时，因胆囊内出血，可能形成血凝块，难以溶解，极有可能成为结石的核心，导致结石复发。(4)健康宣教、定期随访、预防用药。胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，目前认为胆囊结石的形成与胆固醇代谢异常、胆汁成核及胆囊排空功能障碍等因素有关。
　　胆结石的复发因素与胆结石的发病因素有很大的相似性，患者术后多喝水、多吃蔬菜，饮食规律，改掉不吃早餐的习惯，低脂、低胆固醇饮食，适度的体育锻炼，定期随访，再辅以利胆药物治疗，可最大限度地降低复发率。术后两周口服优思弗，扩大胆酸池，增加胆汁酸、胆盐含量，降低胆汁中胆固醇饱和度，将结石性胆汁转化为非结石性胆汁，利用其更易与卵磷脂、胆固醇形成液晶态的特性，有效溶解胆固醇，降低胆汁中促结晶成核因子的含量，增加胆囊平滑肌的收缩，促进淤滞胆汁、微小晶粒的排出，降低胆汁中胆固醇浓度，减少外源性细菌感染等药理作用，在预防与治疗结石复发方面效果较好，但远期疗效尚待长期随访结果证实。
　　总之，腹腔镜联合胆道镜行微创保胆手术治疗胆囊结石及胆囊息肉具有安全、患者创伤小、康复J决、并发症少、结石残留率低等优点，严格把握手术适应证，结合术后健康宣教、随访、预防用药，手术安全、可行、有效，具有一定的推广价值。
　　参考文献
　　　胆囊结石是外科常见病、多发病，我国胆囊结石发病率达8%一10%，且有逐年升高的趋势。目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，但随着LC手术例数的增加，术后出现较多并发症[2飞，使术者对胆囊功能进行了更深人的研究。胆囊不仅具有浓缩、储存胆汁的功能，更具有调节内分泌、免疫等多种功能，其对维持胆道流体静压具有重要作用，从而使保胆手术得到越来越多地应用。2010年7月至2011年8月我院为61例胆囊结石患者施行腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石术，疗效满意。现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料本组61例患者中男24例，女37例;1486岁，平均(48.7士10.7)岁，发病时间3个月一6年;43例有持续性上腹不适或疼痛等慢性胆囊炎表现，其中22例有急性胆囊炎发作史;18例无症状。人院时肝功能异常13例，其中肝功能Child-Push分级A级11例、B级2例。术前彩超结果提示胆囊壁增厚23例，13例厚度为2一3mm,8例为3一4mm,2例>4mm。单发结石36例，多发25例;结石最大直径2.1cm，数量最多为130余枚。
　　对于腹腔镜保胆取石术的手术指征国内已有统一标准:(1)经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;}2>行Te99ECT或口服胆囊造影，提示胆囊显影，功能良好;(3)虽然T产ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅。本组病例选择标准:(1)经彩超、CT等检查确诊为胆囊结石，同时心肺功能正常，能耐受手术;(2)胆囊功能测定，口服造影剂或彩超显示胆囊收缩率大于30%以上;(3)胆总管无扩张，胆囊管通畅;(4)胆囊壁厚小于4mm;(5)非胆囊炎急性发作期;(6)结石最大直径<3cm;(7)患者有保胆要求，具有术后复发再手术的心理承受能力。排除标准:严重心肝肺功能障碍，凝血机制障碍，结核病活动期，上腹部手术史，合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等，结石直径>3cm，孕期及哺乳期妇女。
　　1.2手术方法2例肝功能B级患者，经抗感染、护肝达到A级后施术。全麻，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。脐部做1.0cm切口，穿刺气腹针，压力维持在10}12mmHg，穿刺10mmTrocar，置人腹腔镜。探查腹腔，观察胆囊大小、张力、位置及周围炎症情况，决定能否行保胆取石术。于胆囊底体表投影处右肋缘下1.0cm处做1.5-2cm切口，依次切开皮下各层组织及腹膜人腹，在腹腔镜定位下，用无齿环钳经肋缘下切口提起胆囊底，释放气腹，将胆囊底提出体外。于胆囊底部无血管处用剪刀剪开约1cm小口，取少许胆囊底组织送病理，用小钳分别提起胆囊切口，置人硬质胆囊镜，用生理盐水冲洗胆囊，用取石网、取石钳等取出结石，反复用生理盐水冲洗胆囊腔，无结石残留后将镜子向深处推人，至胆囊颈口，见胆囊管通畅，并见黄色胆汁流人，严密止血后再次用生理盐水冲洗，确定无残留结石、出血点及粘膜下结石。
　　撤出硬质胆囊镜，用3-0薇乔线连续锁边缝合胆囊底切口，回纳胆囊，重新建立气腹，观察胆囊无出血、胆漏、腹腔异常后分层缝合腹壁切口。
　　2结果
　　61例手术均获成功，手术时间30一95min，平均(52.3114.8)min;术后第2天下地活动并进流质饮食，术后肠蠕动恢复时间10.2一21.6h，平均(16.4士2.4)h;术后住院3一7d，平均(4.2士1.1)d。术后1例出血，开腹行胆囊切除术。
　　未发生胆漏、肠漏、切口感染、胆管损伤等其他并发症。出院前复查彩超，均无残余结石。术后调整饮食习惯及结构，按时进食，进低脂饮食等，胆固醇结石患者出院后按预防量口服降结石药物半年，术后3个月、半年、一年复查上腹部彩超及肝功能，未发现结石复发。13例术前肝功能异常患者，术后半年肝功能恢复正常;胆囊壁增厚患者术后胆囊壁逐渐变薄，术后1年复查，仅3例患者胆囊壁厚度为2-3mm，余者胆囊壁均正常。胆囊收缩功能良好。
　　3讨论
　　因胆囊切除后的相关并发症，如长期消化不良，反流性胃炎、食管炎，胆道感染、损伤，胆总管结石发生率、结肠癌发病率〔Sb〕明显增高，使保胆取石术逐渐得到重视。早期对于胆囊管或胆囊颈部嵌顿结石、胆囊萎缩、合并胆管结石、泥沙样结石、多发或充满型结石、术前证实胆囊内分隔、不能排除胆囊癌的患者不宜行保胆取石术。但随着手术技术的发展及手术经验的积累，手术适应证逐渐扩大，如多发结石已不是手术禁忌证。本研究中，1例患者取出130余枚大小不等的质硬结石，术后随访1年，未发现结石复发。充盈性结石，应结合术前胆囊收缩试验结果，如果胆囊餐后收缩率小于30%，应以切除胆囊为主。胆囊结石类型对于病例选择无明显影响，本组术后病理提示，胆色素结石、胆固醇结石及混合型结石均有。高龄也已不再是手术禁忌，但术前应详细评估高龄患者的手术耐受情况，我们曾成功为1例86岁患者施行保胆取石术。
　　双镜联合保胆取石术中应注意:(1)术中发现胆囊扭曲或胆囊管细长，应行胆囊切除术;(2)注意保护胆囊壁，减少对胆囊粘膜的损伤，以免影响术后胆囊功能;(3)最好用剪刀剪开胆囊底部，以避免电刀或超声刀的副损伤，减少切口愈合不良导致的胆漏;(4)纤维胆道镜取石过程中最好使用取石网套取，以避免结石破碎后漏掉碎屑及胆囊壁损伤;(5)对于急性炎症期患者，不宜行保胆取石术;如果患者强烈要求保胆，且发作时间小于48h，可尝试行保胆手术;大于48h的患者，因胆囊周围粘连、胆囊壁明显肿胀、胆囊张力高等原因，如果强行保胆，术后并发症发生率较高。本组术后1例出血，即因患者急性发作3d后要求行保胆手术，胆囊与周围粘连，提拉胆囊时撕扯与大网膜的粘连，术毕再次观察腹腔时未能发现，术后发生出血导致再次手术;(6)结石取净后必须探查至胆囊管开口处，见胆汁反流良好后方可缝合;(7)胆囊底切口应使用3一薇乔线连续锁边缝合，防止发生胆漏;如果切口较长，连续锁边缝合后可间断8字缝合加固，修剪分离的大网膜，以防止渗漏;如果切口边缘有动脉性出血，应使用可吸收线贯穿缝扎止血;(8)缝合完毕后回纳胆囊，再次建立气腹，镜下观察术区有无出血、胆漏;(9)术后早期进食或应用解痉药，降低胆囊内、胆道内压力，以减少术后胆漏的发生。(10)术后3d开始口服熊去氧胆酸片，连续服用半年，以减轻或消除胆囊壁炎症，增强胆囊收缩功能，防止结石复发。
　　目前，对于保胆取石术的顾虑主要有:(1)术后胆漏等并发症发生率是否较高;(2)结石复发率是否较高;(3)胆囊结石引发的慢性炎症是否不可逆转，术后患者症状是否难以消除。对于出血、胆漏等并发症，保胆取石术初期发生率较高，随着手术经验的积累，目前发生率较低。张宝善报道保胆取石术后结石复发率为2%}7%，如果口服去氧胆酸片，结石复发率会更低。我们随访发现，胆囊慢性炎症的患者保胆取石术后肝功能好转，胆囊壁逐渐变薄，表明如果术前胆囊有功能，保胆取石术后胆囊炎症可逐渐消失。
　　双镜联合行保胆取石术保留了胆囊及胆囊功能，减少了切除胆囊引发的相应并发症，但由于病例数较少、随访时间较短，未经大规模远期随访与验证，尚存在结石复发等木能完全解决的问题，中期及远期疗效难以评估，尚需更进一步的研究。
　　参考文献:
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　　陈安平 ,鲁美丽 ,刘安 ,高珂 ,宋安宁 ,田刚;腹腔镜保胆取石术和取息肉术26例报告[J];中国内镜杂志;2003年03期。
　　荣万水;内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J];中国内镜杂志;2003年08期