78例结核性脓胸的外科治疗

结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜引起，导致结核分枝杆菌感染胸膜积脓的发生。近年来我国结核病发病率呈逐年上升趋势，结核性脓胸由于粘连重、术中出血多、肺组织破坏等，成为胸外科最常见且最难治的疾病之一。笔者回顾分析航天中心医院胸外科，首都医科大学附属北京胸科医院胸外科2007年1月至2012年12月采用外科手术治疗的结核性脓胸患者78例，现总结经验如下。

资料和方法

一、一般资料

2007年1月至2012年12月对78例结核性脓胸患者实行了外科手术治疗，其中男58例，女20例;年龄14-}-78岁，中位年龄39岁;临床症状以长期间断咳嗽、胸闷、气短为主，少数为低热、乏力和盗汗等结核中毒症状。左侧脓胸31例(39.700)，右侧脓胸47例(60.300);继发于结核性胸膜炎56例(71.8 0 o)。术前病程1个月至20年，平均31.58个月。所有患者术前均经常规痰集菌培养及药敏试验确诊结核病，行正规抗结核治疗，选择一线药物为主的三联或以上抗结核药物治疗4周以上。术前的抗结核治疗时间1个月至48个月，平均10.32个月。所有患者术前行X线胸片、胸部CT、纤维支气管镜、心电图、肺功能及痰找抗酸杆菌等检查:术前未见排菌患者。术前CT示胸膜增厚、钙化、包裹性积液影36例(46.200);脓胸合并肺内结核灶25例(32.100);脓胸伴肺内结核灶合并胸壁脓肿6例(7.700);脓胸伴胸壁脓肿外穿9例(11.500);双肺均有结核伴胸腔积液2例((2.600)。术前肺功能轻度降低(实测值低于预测值的20%一)26例(33.3 0 o)，中度降低(实测值低于预测值的25%一)30例(38.500)，严重降低(实测值低于预测值的50%以上)22例(28.200)。主要肺功能指标分别为:用力肺活量(vital capacity,VC)(2.18士0.9耳rrun(正常情况下，成年男性约3.17 L/min，成年女性约2.31 L/min)，用力第1秒呼气量(forced expiratory volume 1 second,FEVl)(2.2士0.1)L(约占VC的8300)，最大通气量(maximum minute ventilation,MVV)(84.3士27.2)min(正常情况下，成年男性约100 L，女性约80)。

二、手术方式

78例患者中行胸膜纤维板剥脱术加肺游离松解术41例(52.600);胸膜剥脱加全肺切除8例<10.3 0 o);胸膜剥脱加肺叶切除4例(5.100);胸膜剥脱加胸壁病灶清除术8例(10.300)，其中1例胸壁缺损大，用尼龙网补片;胸膜剥脱加局部胸廓成形术5例((6.400);胸壁加胸腔病灶清除术12例(15.400)，其中1例加胸大肌填塞术。好转的标准为痰集菌持续阴性，结核中毒症状减轻或消失。

三、并发症手术术后并发症主要包括支气管胸膜屡，手术创面大致肺断面、胸膜广泛渗血，呼吸衰竭等。

结果

一、手术时间及出血量

手术时间35^-420 min，平均202 min，术中出血量50一8400 ml，平均832 ml。术前病程3一12个月的37例患者术中出血量为(541.4士284.4)m1，而病程超过12个月的41例患者术中出血量为(749.4士441.1)m10 3例患者出血量在3000 ml以上，其中1例8400 ml

二、术后并发症

术后肺复张良好67例(85.900);肺复张较差11例(14.100)，及时行纤维支气管镜吸痰后肺复张。术后发生并发症7例((9.000)，包括术后胸腔内出血1例，伤口感染1例，药物性肝炎伴水电解质紊乱1例，及呼吸衰竭4例。4例呼吸衰竭患者经呼吸机抢救3例成功，1例死亡，病死率1.300。胸腔内出血者给予开胸止血治疗后并发症消失，其余2例经对症治疗后并发症也消失。

三、术后疗效

77例患者胸膜病变均完整剥除，术后病理及抗酸染色证实为结核性病变。术后随访2年，77例患者均无失访，患者抗结核治疗6个月至2年，76例好转，1例患者6个月后肺部感染，经抗炎治疗后治愈。

讨论

一、术前正规抗结核治疗

结核性脓胸的处理原则有两点:第一，选择有效药物控制结核分枝杆菌或可能合并的其他细菌感染;第二，消灭脓腔。术前正规的抗结核治疗能使术后胸腔内的残存病灶继续吸收，从而降低术后复发率川。有文献报道:未经过正规抗结核治疗的患者，患侧肺与纤维板之间解剖间隙差，手术中不易辨明剥离层次，从而损伤肺组织.导致大面积的渗血和(或)漏气}23}。根据笔者经验，术前应正规足量抗结核治疗3个月以上。本组患者术前均行抗结核治疗，选择以一线药为主的三联以上抗结核药物治疗4周以上，术前的抗结核治疗时间平均10.32个月，但由于部分患者结核中毒症状较重，需行脓胸手术后缓解结核中毒症状，所以术前的抗结核治疗时间缩短。

二、手术难点

胸膜剥脱术的难度主要是控制出血量和保护肺组织的完整性.因脓胸患者手术创面大，粘连越重纤维板剥离后渗血越多，需尽量缩短手术时间。病程较长的患者胸膜增厚程度重，多伴钙化，手术剥脱相对困难，手术时间长，术中出血量增多;而年龄越大，术中出血量亦相应增加，而肺切除尤其是全肺切除的患者，手术时间长，术中出血多，并发症发生概率高。因此行胸膜全肺切除术要慎重选择患者。单纯行胸膜纤维板剥脱加肺游离松解术，出血较少，并发症发生率低，术后恢复好。

三、治疗原则

结核性脓胸患者往往伴有结核性胸膜炎病史，本组78例患者中继发于结核性胸膜炎56例，占71.8 0 o。根据美国胸科协会准则:结核性脓胸病灶分为渗出性、脓性纤维蛋白和机化性3种类型川。对病程短，以渗出性、脓性纤维蛋白为主的结核性脓胸可选择胸腔闭式引流，胸腔镜或开胸清除病灶治疗。Mark:等报道:脓胸廓清术适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸，这与本组患者治疗结果相同。以机化性为主的则需常规开胸行胸膜纤维板剥脱术。本组66例(84.600)患者行胸膜剥脱术，12例(15.400)患者行胸壁加胸腔病灶清除术，这与本组收治患者病程较长(平均31.58个月)，病情较重有关。徐先全等[6 I报道:结核性脓胸多在4-v 6周时形成纤维板。胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的一种有效方法，手术可以清除病变的增厚胸膜，消除肺膨胀的限制因素，促使患侧肺复张，最大限度恢复肺功能二。根据笔者经验，术中胸膜纤维板剥脱后，受压的肺组织不能完全复张，这与肺组织长期受压有关。因此，单纯行胸膜纤维板剥脱不能使受压肺组织完全复张，还需同时行肺游离松解术。结核性脓胸的患者胸腔粘连较重，需仔细游离，特别是胸膜顶不要过度牵拉损伤锁骨下血管，要尽量避免肺脏层胸膜大面积破损，防止术后长期漏气、感染及肺不张。肺游离松解后，能使受压肺充分膨胀、重建胸膜腔，使术前的脓腔所在区域被膨胀的肺占据，消除术后形成残腔的机会，大大降低了术后胸腔感染的概率，同时也改善了肺功能。手术过程中要以最小的创伤完整清除病灶，尽可能的保留正常胸膜及肺组织。术前及时行LT检查能确定病变范围、外侵程度，制定合理的手术方案。若病变侵蚀胸壁，造成外穿，需加胸壁病灶清除。本组有I例患者胸壁结核灶侵蚀3根肋骨，缺损大，行局部补片治疗。对于年龄大，肺功能差，肺内病变广泛的患者，不宜加肺切除，可考虑行局部胸廓成形术。本组有5例((6.400)患者行胸膜剥脱加局部胸廓成形术。若脓腔病变侵蚀肺或肺内有结核病变，需加肺切除。部分学者建议术前至少用4种抗结核药治疗6周以上，肺内不向外排结核分枝杆菌后方可行手术治疗，可以降低术后结核性脓胸的复发感染概率}s-IOC。对于机化性结核性脓胸，行胸膜纤维板剥脱加肺游离松解术后疗效满意，是一种行之有效的治疗手段。正规的术前抗结核治疗，选择适当的手术时机和手术方式是治愈的关键。

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