腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南(2013版)

腹腔镜肝切除术专家共识
一、腹腔镜肝切除术的类型
1.全腹腔镜肝脏切除术:完全在腹腔镜下完成肝切除术。
2.手助腹腔镜肝脏切除术:将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。
3腹腔镜辅助肝脏切除术:在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。上述3种肝切除术均可在机器人辅助下完成，机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清晰，其包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。但是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及，有条件的医院可以进行。
二、腹腔镜肝切除术的手术方式
1.非解剖性肝切除术:指肝楔形切除、局部切除或病灶刻除术，适用于病变位于2,3,4b,5,6段的病灶，以及部分病变比较表浅的7,8,4a段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。
2.解剖性肝切除术:指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除(4,5,8段)以及供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。
三、腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证
1.适应证:良胜疾病包括有症状或最大径超过10cm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10cm的肝囊肿，肝内胆管结石等;肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
2.禁忌证:除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括:不能耐受气腹者;腹腔内粘连难以分离暴露病灶者;病变紧贴或直接侵犯大血管者;病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者;肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
四、术前准备与麻醉方式
1.患者一般状况的评估:无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Child-Pugh分级在B级以上，}}5}A}fc绿排泄试验(TCG)评估肝脏储备功能在相对正常范围。
2.局部病灶的评估:分析影像学(主要是B超、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
3麻醉方式:常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
五、手术设备与器械
1.设备:高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
2.术中超声:应用术中超声，能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外，腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。
3一般器械:气腹针、5一12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钦夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
4.特殊器械:主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器(Endo-stapler),超声刀、超声吸引装置、Ligasure,Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氨气刀等二术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。
六、术中患者体位、气腹压力、操作孔选取
一般采取仰卧位和头高足低位二C0气腹压力建议维持在12一14mmHg(若为小儿患者，建议维持在9一10mmHg,1mmHg=0.133kPa，应避免较大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者一也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔位置依待切除的肝脏病灶所处位置而定，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰二角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于手术操作。
七、术中人肝及出肝血流的处理
肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻断人肝及出肝血流(参见腹腔镜肝切除手术操作指南)。
八、中转开腹的指征
行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹进行手术。
腹腔镜肝切除手术操作指南
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理
腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械，每种器械都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超声刀。首先是确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人深离断肝实质。由于距肝表面1cm范围内肝实质无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。
对于直径<3mm的脉管可以直接凝固切断;对于>3mm的肝内管道，为安全起见，应用钦夹或生物夹夹闭后予以切断。而对于>7mm的血管、胆管或肝蒂，则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。为安全起见.大的脉管和肝蒂的处理建议使用切割闭合器肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。
渗血可用双极电凝或氢气刀喷凝止血;细小血管、胆管可用电凝封闭;经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血;如管道直径>3mm，需用钦夹妥善夹闭。断面处理完后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再使用止血材料。一般肝断面下需放置1一2根橡皮引流管。
二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤
1.游离肝脏:先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病灶位于肝脏第6段者，需离断肝肾韧带、右只角韧带及部分右冠状韧带。
2.离断肝实质:距病灶边缘1一2cm标出肝切
除线，由前向后，由浅人深采用超声刀等断肝器械离断肝实质，遇直径>3mm的管状组织，钦夹夹闭远近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。
3.肝断面处理:肝断面彻底止血，渗血可氢气刀或双极电凝止血，活动性出血宜采用3-0一4-0无损伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔引流管。
4.标本的取出:标本装人一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取出。
三、腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤
1.用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带，左三角韧带内有时有较大的血管，需先于近隔肌侧上钦夹后再离断。
2于肝圆韧带及镰状韧带左侧1cm处肝缘开始，用超声刀离断肝实质，由浅人深，由前向后进行。遇直径>3mm的管状组织，钦夹夹闭远近端后再予超声刀离断。
3.分离肝实质接近2,3段Glisson鞘时，只需将其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切害闭合器夹闭即可。
4.继续向肝实质深部分离，至接近肝左静脉时，沿肝脏隔面切开肝实质约1一2cm，采用血管切割闭合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全切除。
5.将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物袋装好从脐孔拉出，如标本太大可适当延长脐孔或经耻骨上小切口取出标本。只有当肝脏病变为良性时，才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。
6.冲洗断面，确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，于肝断面下放置橡胶引流管一根自原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。
四、腹腔镜左半肝切除术操作步骤
1.首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周围韧带，游离肝左叶。
2.解剖第一肝门:解剖出肝动脉、门静脉左侧分支，可吸收夹或钦夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断，控制人肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离左肝管后夹闭。
3解剖第二肝门:分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎，控制出肝血流如果左肝静脉游离困难，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再处理。
4.沿左半肝缺血线左侧1cm标记肝切除线。沿肝脏隔面切开肝实质约1cm，在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质，当肝内管道直径>3mm者，切断前需用钦夹夹闭，以防出血、胆漏。肝实质离断至第二肝门时采用血管切割闭合器离断肝左静脉。
5.肝断面处理:肝断面细小血管、胆管可用电凝封闭;经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钦夹钳夹等方式止血;如直径>2mm的管道，需用钦夹妥善夹闭后处理。
6.标本取出:切下来肝组织标本用一次性取物袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开小切口取出。
7.断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流管。
五、腹腔镜右半肝切除术操作步骤
I.游离肝脏:右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整个右肝完全游离，有时为方便旋转，还需要切断腔静脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿损伤粘连的结肠和十二指肠，勿损伤右肾上腺。
2.解剖第一肝门:先解剖胆囊=角，夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。从肝外切开Glisson鞘，解剖出右肝管夹闭后切断，显露右门静脉，如果较粗可用直线切割闭合器切断，最后处理后下方的肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用于肝门的阻断。
3.解第二肝门:多采用肝下途径分离下腔静脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝静脉肝右静脉的切断:(1)肝外分离与切断:自腔静脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上方分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿人牵引带后可用直线切割闭合器切断。(2)肝外分离预阻断，肝内切断:在肝外稍加分离，而不要求分离出右肝静脉主干，然后用钦夹做临时阻断，最后在肝内用直线切割闭合器切断，这种方法相对比较安全。
4.离断肝实质:根据以下方法确定肝脏中线:(1)根据肝脏表面的标志，以胆囊窝中部和腔静脉连线为中线;(2)根据门静脉支配的范围，即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中线;(3)腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。沿肝脏中线右侧1cm用多种断肝器械离断肝实质，遇直径>3mm的管状组织，用钦夹夹闭远近端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游离的肝静脉主要分支的离断可采用血管切割闭合器完成。为了减少肝脏断面的出血，可采用低中心静脉压技术。
5.标本的取出:标本装人一次性取物袋中，可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切臼取出，切口长度一般不超过肝脏直径的1/2。亦有从下腹部另作横切口取出，因切口隐藏在横行的腹纹中，具有较好的美容效果。
6.肝断面处理:创面的活动性出血和胆漏可以钳夹或缝合，渗血可用双极电凝或氢气刀喷凝止血，肝断面覆盖止血材料，放置腹腔引流管。
六、腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石操作步骤
1.游离肝脏:左肝外叶或左半肝切除时，一般先离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，左冠状韧带、左三角韧带也可断肝后再处理。右肝后叶或右半肝切除时，一般先切断右三角韧带，由下向上离断右冠状韧带至第二肝门右侧;前人路切除时则断肝后处理韧带。
2.第一肝门解剖:半肝切除时，肝门组织结构层次清晰，可行肝门解剖，施行半肝人肝血流阻断;若局部炎症而致组织结构层次丧失，不主张强行解剖，以免损伤门静脉左或右支造成难以控制的大出血，如有必要可行间断Pringle阻断右肝后叶或左肝外叶切除不主张施行半肝人肝血流阻断和选择性肝段血流阻断，以免不必要的操作造成不必要的意外损伤。如有必要控制人肝血流，可预置阻断带行间断性Pringle阻断。
3.第二肝门解剖:第二肝门解剖有一定风险，需慎重操作。切肝前不必强求去解剖分离肝左、肝右静脉，以免造成肝左、肝右静脉、腔静脉的损伤导致凶险大出血，甚至气栓的发生。
4.第三肝门处理:在右半肝切除时，第三肝门肝短静脉需逐支施夹后切断，避免撕裂而导致腔静脉损伤。前人路肝切除时，在腔静脉前离断肝实质后，再处理第三肝门肝短静脉仍须慎重。
5.离断肝实质:术者应用熟练的断肝工具断肝。在半肝切除时，应在离缺血线0.5一1.0cm处作肝切除线，不必强求显露肝中静脉主干，以免肝中静脉损伤。断肝操作时切忌大块组织钳夹切割，宜少量、精细解剖，尽可能有预见性处理管状结构，以免出血再处理的被动。遇到静脉分支出血试夹难以奏效时，应沉着应对，压迫控制出血、果断缝合止血，切忌在“血海”中反复钳夹;仍无法控制出血时，应该及时中转行开腹手术。在处理肝蒂时，尽可能分离血管和胆管分别处理之，若应用Endo-GIA(蓝钉或自钉)处理肝蒂，务必确定施夹处无结石存在，难以判断时应使用术中腹腔镜B超确定，以免盲目施夹切割造成闭合不牢和结石残留。一般肝断面扩张胆管宜敞开，以便断肝后经此胆管清除残石和与肝门胆管会师。由下向上、由浅至深解剖至肝静脉时，不必强求裸露肝静脉主干，可应用Endo-GIA白钉切割闭合处理。马库韧带富含血管，宜分次施夹夹闭后切断或Endo-GIA白钉切割闭合。特别强调在施行保留I段(尾状叶)的左半肝切除时，为避免损伤I段胆管，宜保留足够长的左肝管，切忌在起始部离断左肝管。
6.清除结石:病灶肝切除后，残留肝胆管仍可能残余结石，以取石钳、胆道镜、导尿管冲洗等方法分别经肝门肝管和肝断面敞开之扩张胆管取石。右肝后叶切除后，残留胆管结石有时由于角度受限取石困难，必要时可手辅助取石。
7.肝断面处理:肝断面彻底止血，渗血可LL气刀或双极电凝止血，活动性出血宜采用。或无损伤缝线缝合止血氖气刀不宜应用于活动性肝静脉出血，以免氨气气栓发生。确定胆管无结石残留，断面胆管间断或连续3-0或4-0可吸收缝线关闭。
8.胆管引流:肝胆管结石手术一般主张常规胆道引流，对预防肝断面胆管胆漏有一定作用，也为术后胆道残石预留处理通道。
9.腹腔引流:反复确定无活动性出血、胆漏，腹腔冲洗后放置腹腔引流管。
参加本共识和操作指南讨论和起草的专家(按姓氏汉语拼音排序):查包世韵、蔡小勇、蔡秀军、陈焕伟、陈孝平、陈亚进、戴朝六、窦科峰、范正军、高振明、黄平、江斌、蒋波、金钢、李波、李常海、李德宇、李富宇、李建伟、李杰、李靖、李勇、刘景丰、刘连新、刘荣、吕云福、马金良、毛一雷、阂军、彭宝岗、彭吉润、钱建民、宋天强、唐哲、万赤丹、万仁华、王鲁、王西墨、吴私、吴健雄、吴力群、吴问汉、夏强、邢宝才、徐小平、殷晓煌、尹新民、应敏刚、余小舫、张必翔、张万广、张伟、张志伟、曾勇、曾永毅、赵永福、郑树国、朱鹏、周东、周开伦主要执笔者:陈孝平、朱鹏、张志伟、尹新民、黄志勇、陈义发、张万广、张磊、张伟、董汉华、梁宾勇。