腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施探讨

我院于2003-12—2011-12共行腹腔镜胆囊切除术(LC)1328例,由于各种原因38例中转开腹,现就其恿因分析如下,并对预防措施作一探讨。

1临床资料

1.1一般资料本组38例中转开腹的患者中男28例,女10例,年龄20刀2岁,平均48.28岁。术前均行B超等检查确诊为胆囊结石或胆囊黏膜良性病变,包括慢性结石性胆囊炎18例,慢性结石性胆囊炎伴胆囊息肉4例,急性结石性胆囊炎I6例。8例有上腹部手术史,6例有下腹部手术史。

1.2手术方法LC均采用三孔法。均于气管插管全麻下行人工气腹,于脐部下缘或上缘、剑突下及右上腹锁骨中线处分别作直径10mm、10mm、5mm切口,并置人Trocar及腹腔镜器械,探查胆囊三角区,显露胆囊三角后,游离出胆囊管和胆囊动脉,确认无误,分别上可吸收夹后离断,处理胆囊床,胆囊用分离钳送至脐孔Trocar,边送胆囊边退镜由脐孔取出。

1.3中转开腹原囚胆管损伤3例,胆囊萎缩、冰冻状粘连20例,Mirizzi综合征3例,出血12例。

1.4治疗与结果3例术中发现胆囊未破但胆囊床有不明胆汁样液体渗出,吸引后仍持续出现,立即中转开腹,发现胆总管中段前壁穿孔,考虑为电凝钩操作误伤所致,即沿穿孔灶上下剪开胆总管壁,置入18号T管引流,术后第14天行T管造影示肝内外胆管无狭窄及扩张,术后3个月拔除T管。20例胆囊明显萎缩,胆囊三角区呈冰冻状,腔镜下无法分离,故中转开腹用彭氏多功能电刀(PMOD)沿胆囊壶腹部边刮边吸逐步切除胆囊。3例扫综合征中转开腹用PMOD解剖式分离出胆囊管与肝总管的结合处再行胆囊切除。12例因胆囊炎症明显,胆囊动脉显示不清,在分离过程中动脉壁被分破致活动性出血,且出血量较多,手术野不清,遂中转开腹,充分显露胆囊三角区,游离出胆囊动脉并结扎,然后行胆囊切除术。38例患者均得到及时、正确的治疗,术后少员利康复,未造成严重后果,无一例死亡。

2讨论

2.1 LC中转开腹的必要性由于LC受其特殊手术环境的限制和对特制手术器械设各的高度依赖,不可避免存在着技术方面的局限性,因此有一定的中转开腹率是正常的田。国外报道中转开腹率为5%~10%口,国内报道中转开腹率为2,1%[3]。我院1328例LC,中转开腹38例,中转开腹率为2.86%,与文献报道相近。近年来随着腔镜手术规范化培训的开展及手术者安全防范意识的逐步增强,加上LC手术适应证的逐步放宽,LC已成为胆囊手术的“金标准”[4],但同时因困难病例增多,导致LC中转开腹率并没有随着技术的进步而下降[5]。快速果断地决定中转开腹有利于减少和避免并发症的发生,并对已发生的副损伤能进行及时正确的处理以防发生不良后果。国内文献的统计也表明,能根据术中情况适时掌握中转开腹者,其手术并发症发生率较低囵。中转开腹并不意昧着手术的失败,而是对患者以及术者自己负责的表现,在当今医患关系紧张的大环境下,意义非同寻常。因此,LC还需要开腹手术做它的后盾。无视LC的局限性,无视病变的复杂性,单纯一味追求微创效果,势必会降低手术的远期疗效,甚至会造成严重后果。根据我们的经验及文献的报道,笔者认为中转开腹的手术指征为:(1)腹腔内广泛粘连,操作孔无法建立合适的空间;(2)胆囊萎缩,胆囊三角区粘连呈"冰冻状",或胆囊颈部结石嵌顿,致局部胆囊壁炎性增厚、胆囊颈缩短;(3)胆囊管与肝总管汇合异常或者并行且粘连致密而无法解剖者,Miriz茄综合征;(4)术中损伤血管无法控制出血,或有肝硬化合并门静脉高压症致十二指肠韧带海绵样变;(5)术中胆囊未破损但有不明原因胆漏。

2.2LC中转开腹的原因常见原因有:(1)胆囊及胆囊三角区解剖困难。由于胆囊炎症反复急性发作、胆囊颈部结石嵌顿等均可致大网膜与胆囊广泛粘连,如粘连致密,则胆囊三角区解剖异常困难,手术难度增加,风险增大。本组20例因胆囊三角区解剖困难而中转开腹,均顺利完成胆囊切除。(2)术中大出血。胆囊动脉起源和走行变异,胆囊三角区炎症粘连可造成胆道血管炎性扩张,分离过程中极易分破血管壁引起突然出血。本组⒓例因胆道血管损伤大出血而迅速中转开腹结扎胆囊动脉,止血成功。(3)胆道损伤。术中胆道损伤是LC中最常见且最严重的并发症,也是LC即刻中转开腹的重要原因之一。胆囊三角区急性炎症而充血水肿或慢性炎症致密粘连,在解剖结构辨别不清的情况下用电凝钩盲目电凝电切三角区组织或盲目钳夹,均可造成胆管损伤。本组3例均为电凝钩在分离电切时误伤胆总管壁,经开腹用T管支撑引流3个月后拔除,随访6个月以上无任何并发症发生。(4)疑有胆囊管变异、Mirizzi综合征、胆总管结石、胃肠道损伤、术前未能确诊的胆囊癌、肝癌、胃癌也是中转开腹的原因□。

2,3预防措施尽管LC有一定的中转开腹手术率,但针对中转开腹的主要原因,在正确处理胆囊三角区粘连和出血、避免损伤胆管三方面采取有效的预防措施,是能够降低中转开腹手术率的。

2.3.1胆囊三角区粘连正确游离胆囊外周组织的粘连是LC的重要环节。在良好的气腹下,若网膜、肠管、胃壁与胆囊之间呈疏松粘连,采用钝性分离难度不大,但应注意解剖层次,要紧贴胆囊侧进行分离。若粘连致密,尤其是胆囊炎急性发作>”h分离则较为困难,应使用冲洗器头端行钝性分离,紧贴胆囊壁向颈部分离,反复冲洗以保持视野清晰。若粘连致密无法显露胆囊壁与粘连之间的间隙,对所操作的部分不能确认时,应果断中转开腹因。本组20例因粘连中转开腹手术后,用PMOD边刮边吸逐步将各管道解剖出来,安全完成手术。

2.3.2出血LC术中常见的出血原因为胆囊动脉主干及分支出血,须争取在3而n内完成出血处的辨认及血管闭合。如果血液淹没视野,切忌在积血中盲目上钛夹或电凝止血,以防损伤周围胆管。本组12例均为胆囊动脉主干撕破,出血较猛,由于三孔法在暴露上明显受限,予小纱条压迫后立即中转开腹。预防的方法:(1)对胆囊动脉的解剖变异应有充分的认识,多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标记;(2)切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度,不要误伤胆囊动脉及其分支,导致无法控制的出血;(3)为保证钛夹钳闭血管的牢固性,胆囊动脉主干及分支不应过分“骨骼化”;(4)胆囊动脉若与胆囊管紧密粘连,不必将它们分开,可以一同钳夹。

2.3.3胆管损伤胆管损伤常发生于术中病变复杂及道解剖变异的病例中,国外报道发生率0.21%-O.86%死,国内报道发生率为0.1%-1%[10]。我院1328例LC,发生肝外胆管损伤3例,发生率为0.22%,与国内报道大体相似,但是国内报道中胆管损伤以胆管横断伤为主[1q,而本组3例无一例为胆总管横断,这可能与我们遵守对于任何管道的切断须经反复辨认后才施行的原则有关。3例均为胆总管的点状损伤,这可能与我们在分离组织过程中电凝钩的使用较多导致胆管壁的副损伤有关。胆总管点状损伤术中表现为不明来源的胆汁聚集在胆囊窝处,吸引器吸净后叉有渗出。由于损伤的范围较小,可沿穿孔灶上下剪开胆总管壁,并置人合适内径的T管支撑防止胆总管狭窄。我们总结出4点预防胆管损伤的方法:(1)遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则;(2)在分离胆囊周围粘连,解剖胆囊三角区时应尽可能采用钝性分离法,避免使用电凝,以预防热力灼伤肝外胆管;(3)术中出血、视野不清、盲目钳夹、电凝止血极易误伤肝外胆管,对术中无法控制的出血及时中转开腹是明智的选择;(4)操作中若视野出现“金黄色”胆汁,应仔细查明来源,绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术,此时应及时中转开腹.