23例原发性肝癌手术治疗的临床分析

原发性肝癌（Primary hepatic carcinoma）是我国常见的恶性肿瘤之一,在城市和农村居恶性肿瘤死亡率的第2位和第1位,治疗方法目前虽然呈多样化趋势,但手术治疗仍是原发性肝癌的首选治疗方法［1-2］。笔者对2009年~2012年在我院肝胆外科手术治疗的23例原发性肝癌的临床资料进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组患者23例均行肝癌切除术,其中男16例,女7例,年龄30~67岁；HBsAg阳性20例,AFP阳性18例。患者术前肝功能Child-Pugh分级：Child A级19例,B级4例；术前彩超及增强CT均提示肝脏占位、肝癌可能,肿瘤直径3~11 cm。术后病理均证实为原发性肝癌,其中肝细胞肝癌21例,胆管细胞癌2例。

1.2术前评估：术前肝脏肿瘤可切除性的判断是根据患者的心、肺、肾功能、是否合并基础疾病、肝功能储备及肿瘤与周围组织器官的生长情况等多方面考虑的,术前常规行彩超及增强CT等影像学检查。

1.3手术方式：采用第一肝门阻断法20例,半肝阻断法3例,其中行右半肝切除术3例,左半肝切除术2例,左外叶切除术3例,不规则肝切除术15例。肝门阻断时间15~60 min,平均26 min,一次阻断时间最长20 min,术中出血200~1 900 ml,平均700 ml,所有肝断面均敞开引流,术后肝脏创面及小网膜孔常规放置双腔引流管。

2 结果

23例患者均获手术切除,无死亡病例,均痊愈出院。术后出血1例,总量约800 ml,系肝硬化、脾亢患者,术前凝血功能轻度异常,经输血、止血药物应用后出血停止；胸腔积液3例,考虑为反应性胸腔积液,未予特殊处理,后自愈；大量腹水1例,术后经分次输入人血白蛋白及血浆并予适当利尿剂应用后腹水逐渐消退；所有患者均无胆漏发生。术后肝功能均不同程度升高,经保肝治疗后均恢复正常,无肝功能衰竭的发生。

3 讨论

原发性肝癌已成为世界第五大常见肿瘤［3］,虽然随着医学科学技术的发展,硬化栓塞治疗、微波凝固消融、射频消融等新技术逐渐开展,但治疗方法目前仍以手术切除为首选［1］,手术切除能否成功的关键是正确把握手术指征,认真细致地做好术前准备,选择最佳的手术方式以及重视术后的围手术期管理。

3.1手术适应证：对于肝癌诊断明确的患者,符合以下条件者应考虑积极的手术治疗：①患者一般情况良好,能耐受手术；②肝功能代偿良好,Child分级B级及以上,无重度黄疸、腹水、凝血功能基本正常者；③肿瘤局限在肝脏的一段、一叶或半肝以内且无远处转移者；④估计肝部分切除后的剩余肝组织能有效代偿者。对于术前不能确诊、无典型肝癌特征,但不能排除肝癌的患者,特别是HBsAg阳性者,应充分向家属说明病情并征得患者及家属同意后,积极行探查手术,在探查术中结合病理活检确诊,并及时治疗,以免贻误最佳治疗时机。对于有以下情况的患者,手术应慎之又慎：①全身情况：年龄过大、体质较差者；②有严重黄疸、腹水及肝功能ChildC级者；③合并有严重的心肺肾功能损害者；④存在远处转移者。

3.2手术方式：对于手术方式的选择,是进行规则性肝段、叶切除还是行不规则肝切除,本组大部分行不规则肝切除,有研究认为,对于<5 cm的肝癌患者,采用非规则性肝切除保留更多功能性肝实质,可能更有利于患者术后恢复,减少相关并发症的发生［4］。而对于大肝癌的手术治疗,由于肿瘤体积已占据肝脏的整个叶、段或半肝,所以通常只能采用规则性肝叶、段或半肝切除术。

3.3术中注意事项

3.3.1选择显露良好的切口：一般选择右侧肋缘下切口或双侧肋缘下“人”字型切口,配合悬吊式拉钩牵拉右侧肋骨,可获得良好的暴露。

3.3.2尽量减少术后出血：控制出血的方法包括：①第一肝门阻断法：最常用,此法的优点是无需解剖第一肝门,简单易行,可完全阻断入肝血流,可重复多次应用,适用于所有部位的肝脏肿瘤切除；在手术中常温下一次阻断时间不超过20 min,肝硬化者不超过15 min,手术时间较长,可分次阻断,每次间歇5 min；②半肝血流阻断法：即阻断患侧肝动脉及门静脉分支的方法,该方法阻断时间可长达1小时以上,但该方法在伴有肝硬化的患者应慎用,本组有3例采用此法；③局部肝血流阻断法：按彭氏分类法,局部血流阻断可分褥式缝合、肝钳、肝止血带、“打桩”加止血带等［4］,可由第一助手压迫保留侧肝脏,边切肝边钳夹出血点并止血,肝断面水平褥式缝扎。

3.3.3仔细处理肝脏创面：切除肿瘤过程中遇到的所有管道均应确切结扎,这是防止胆漏及出血的重要步骤,对于肝脏创面看不到管道的活动性出血,应予以8字缝合以达到确切止血,对于创面的渗血,可用电刀喷撒止血,随着我院引进氩气刀,使用氩气刀处理创面效果更好,时间更短。

3.3.4保持引流通畅：通畅引流对于预防膈下积液、胆漏的发生有重要作用,肝脏创面的少量胆漏经通畅引流后均能很快自愈。

3.4术后处理：术后常规予吸氧、心电监护、保肝、营养支持、补足血容量及液体量,维持水电解质及酸碱平衡,酌情予白蛋白应用以减少腹水的发生。

总之,目前手术治疗仍是肝癌治疗中的主要方法,特别对于能切除的患者,应争取尽早手术,以免延误治疗时机,术前把握好手术适应证,选择适合的手术方式,术中注意切口的选择,减少出血,仔细处理创面,放置合适的引流是手术成功的关键。

4 参考文献

［1］马曾辰.肝癌手术切除的“利”与“弊”［J］.中国普外基础与临床杂志,2007,14(1)：1.

［2］周伟平,吴孟超.原发性肝癌的外科治疗探讨［J］.肝胆胰外科杂志,2005,17(2):87.

［3］李大鹏,王启之.原发性肝癌化疗栓塞及预后因素分析［J］.中华全科医学,2010,8(7):841.

［4］冯志强,肖梅,张洪义,等.原发性肝癌规则与非规则性肝切除术式探讨［J］.中国实用外科杂志,2012,32(3):226.