老年静止性腔隙性脑梗死患者认知功能研究

　　作者：李华 周国庆 任苏虹 陈念东　　作者单位：210002江苏省南京市，南京军区南京总医院神经内科

　　【关键词】 脑梗塞,认知障碍,老年人

　　【摘要】 目的 探讨静止性腔隙性脑梗死(SLI)老年患者认知功能障碍的特点。 方法 临床收集128名患者和38名对照者，根据MRI影像按照SLI梗死数的多少将患者进一步分为单个SLI组和多发SLI组，分别进行简明精神状态量表(MMSE)测验、积木测验和画钟测验。 结果 (1) 单个SLI组患者的MMSE、积木测验和画钟测验评分与对照组相比无明显差异(P>005)，而多发SLI组患者MMSE、积木测验和画钟测验评分较对照组显著降低(P<001);(2) 与对照组相比，单个SLI组MMSE各分值评分均无显著降低(P>005)，而多发SLI组MMSE时间定向、地点定向、短程记忆、注意力、计算力、图形描画分值评分显著降低(P<005)。 结论 多发SLI与认知功能下降密切相关，主要影响记忆、注意力、计算力和视空间、执行等认知功能。

　　【Abstract】　Objective To investigate the characteristics of cognitive disorder in elderly patients with silent lacunar infarctions(SLI). Methods 128 patients and 38 controls were admitted into our research. Patients were classified into single SLI group and multiple SLI group according to MRI. All patients and controls’ cognitive status were assessed with MMSE， blocktest， clockdrawing test. Results ① All scores of MMSE， block test and clockdrawing test in multiple SLI group were significantly lower than those in control group. There were no significant differences in scores of MMSE， block test and clockdrawing between single SLI group and control group. ② Compared with control group， the patients in multiple SLI group had lower scores in time orientation， place orientation， shortterm memory， attention， calculation， visualspatial function and executive function and so on. Conclusions Multiple SLI is closely related with cognitive functions.

　　【Subject　words】 Brain infarction; Cognition disorders; Aged

　　腔隙性脑梗死(lacunar infarction， LI)是脑梗死中最常见的类型。约占缺血性脑卒中的l/4 。近几年来由于高分辨率的影像学检查手段的快速发展，临床发现了许多无神经系统症状、体征的静止性腔隙性脑梗死 (silent lacunar infarction，SLI)[l]，最近研究表明这些病变可能影响人的高级认知功能[2]。本研究临床收集老年SLI患者128例，通过影像学和神经心理测试方法，来探讨老年SLI患者认知功能的变化。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象 我院神经内科干部病区2005年2月至2005年10月住院患者118例和体检人员48例，全部为男性，年龄70～84岁，平均(734±69)岁。文化程度：小学59人， 初中57人， 高中29人，大专以上21人。所有受试者均行头颅 MRI Tl加权、T2加权和质子相检查。把受试对象分为SLI组128例和无脑梗死对照组38例，其中SLI组年龄71～84岁，平均(738±71)岁，对照组年龄70～83岁，平均(732±61)岁。再根据腔隙性梗死的数目分为单个SLI组57例和多发SLI组71例。多发SLI数目2～7个，平均(358±116)个。所有患者既往均无脑梗死或短暂脑缺血发作临床症状，排除了脑出血、大面积脑梗死、多发性硬化、帕金森病、 Alzheimer病等严重影响认知功能的神经系统疾病和严重的肝、肾功能障碍。所有受试对象均为右利手。与对照组相比，SLI 组年龄和受教育程度无显著差别。

　　1.2 认知功能评价方法

　　1.2.1 简明精神状态量表 (minimental state examination， MMSE)：对患者进行全面而简便的认知评估。

　　1.2.2 画钟测验 (clockdrawing test， CDT)：要求患者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置上，并用表针标出 8：20 的位置。结果判定采用四分法计分：画出闭锁的圆得1分;将数字安放在正确的位置得1分;表盘上包括全部12个正确的数字得1分; 将指针安放在正确的位置得1分，总分 4 分。

　　1.2.3 积木测验 (block test)：采用简易的四块红白方块积木，让操作者根据提供的6种图案卡片完成图形的拼装。完成一个图案记4分，总分24分。

　　1.3 统计学处理 所有数据均采用±s表示， 应用Stata统计软件进行统计， 组与组之间比较采用单因素方差分析。

　　2 结果

　　2.1 对照组和 SLI组MMSE、积木测验和CDT评分比较 与对照组相比，SLI 组患者MMSE、积木测验和CDT评分均显著降低(P<005～001)。其中单个 SLI 组患者只有CDT评分降低(P<005)，而多发 SLI 组患者MMSE、积木测验和CDT评分降低更加显著(P<001)。见表1。表1 对照组与SLI组MMSE、积木测验和CDT评分比较(±s 分)

　　2.2 SLI患者MMSE各分值比较 与对照组相比，SLI 组注意计算、短时记忆、图形描画评分明显下降(P<005)，而单个SLI组 MMSE 各项评分与对照组相比均未见明显差异。多发SLI组患者时间定向、地点定向、注意计算、短程记忆和图形描画均比对照组显著降低 (P<005～001)。见表 2。 表2 对照组和 SLI 组MMSE各分值比较

　　3 讨论

　　静止性脑梗死是指无脑卒中病史，临床上无神经系统症状及体征，而影像学检查却发现了病灶，这些病灶往往较小或处于非功能区，其主要形式是以腔隙性梗死形式存在[3]。实际上这些病灶并不是真正处于静止状态，只不过其引起的临床症状比较轻微而容易被忽视。国外研究显示静止性脑梗死在老年人群中的发病率从51%～11%不等[4]，并且发现静止性脑梗死的老年人增加了发生痴呆的风险[5]。我们的研究显示：与对照组相比，SLI 组患者 MMSE、积木测验和CDT评分均显著降低。提示 SLI 影响了老年人的认知功能，与Gold等[6]的研究结果一致。我们进一步把SLI组分为单个SLI组和多发SLI组，结果表明单个SLI组与对照组相比，MMSE、积木测验和CDT评分虽有所下降，但未达到统计学意义，而多发SLI组MMSE、积木测验和CDT评分却显著下降，提示多发SLI与老年人认知功能密切相关，只有当SLI病变数目累积到一定程度后才能显著影响认知功能。本研究由于病例数有限，没有进一步研究不同部位梗死对认知功能的影响，因而有待于以后扩大样本量再深入探讨。

　　我们进一步比较了SLI组和对照组MMSE各分值之间的差异，发现与对照组相比，SLI组注意计算、短程记忆和图形描画分值明显降低，多发SLI患者除认知功能受影响外，还存在定时、定向障碍，但语言功能基本不受影响。提示SLI主要表现为皮质下认知功能的障碍。

　　CDT早期应用于结构性失用的检查。近年发现它对认知功能的一般状况也能进行较好的评估。在检查过程中，受检者首先必须能够理解检查者的话，具有一个钟表的视空间结构的概念，并把它回忆出来，同时要具有抽象思维和组织能力，从而才能完成此测验。因而CDT可检测以下功能：(1)听理解能力;(2)计划性;(3)视觉记忆和图形的重建能力;(4)视空间功能;(5)动作的计划性和执行功能;(6)数字知识;(7)抽象思维;(8)抗干扰能力;(9)注意力的集中与持久及对挫折的耐受能力。因此，CDT的完成，需要认知功能的多个方面共同参与[7]。CDT施测简便，耗时短(1～5 min)，评分方法简单，对环境要求少，受文化程度、种族、社会经济状况等因素的影响小[89]。CDT计分方法有多种，我们采用了4分法，结果显示SLI患者CDT分值明显低于对照组，表明CDT对SLI患者是一种测定认知功能的比较敏感的手段，同时也反映了SLI患者可能损害了视空间功能、计划性、执行功能等多种认知功能，结合SLI患者存在积木测验评分下降，而语言功能基本不受影响，进一步表明 SLI，尤其是多发 SLI主要表现为皮质下认知功能障碍的特点。

　　SLI 与认知功能相关，主要影响记忆、注意力、计算力、视空间功能，而对语言功能无明显影响，只有多发 SLI 才能导致患者认知功能的改变。

　　参考文献

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　　[2] Vermeer SE，Prins ND，den Heijer T，et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline[J]. N Engl J Med，2003，348(13)：1215.

　　[3] Longstreth WT Jr， Bernick C， Manolio TA， et al. Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3 660 elderly people： the Cardiovascular Health Study[J]. Arch Neurol，1998，55(9)：1217.

　　[4] Vermeer SE，Koudstaal PJ，Oudkerk M，et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the populationbased Rotterdam Scan Study[J].Stroke，2002，33(1)：21.

　　[5] 刘慧英，绪雪萍，付苏娜，等.老年人血管性痴呆的临床特点分析[J].实用老年医学， 2005，19(5)：273.

　　[6] Gold G，Kovari E，Herrmann FR，et a1.Cognitive consequences of thalamic，basal ganglia，and deep white matter lacunes in brain aging and dementia[J].Stroke，2005，36(6)：1184.

　　[7] Ueda H， Kitabayashi Y， Narumoto J， et al. Relationship between clock drawing test performance and regional cerebral blood now in Alzheimer’s disease：a single photon emission computerd tomography study[J].Psychiatry Clin Neurosci，2002，56(1)：25.

　　[8] Shulman kI. Clock drawing：is it the ideal cognitive screening test?[J].Int J Geriatr Psychiatry，200l，15(6)：548.

　　[9] 王清峰. 载脂蛋白E基因分型在痴呆诊断中的意义探讨[J].实用老年医学，2003，17(4)：209.