腹腔镜下处理胆囊管结石的技术要点探讨

　　作者：沈宏亮,仇明,江道振,郑向民,张伟　　作者单位：第二军医大学长征医院，上海

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜下处理胆囊管结石的技术要点。方法：回顾分析我院近3年71例胆囊管结石患者的临床资料。主要通过术中器械触探，术后剖检胆囊管将结石连同部分胆囊管切除，必要时修复胆总管缺损。结果：所有患者均在腹腔镜下顺利完成手术。术后恢复顺利，随访3～12个月未发继发胆总管结石和腹痛等。结论：腹腔镜胆囊切除术中应常规探查胆囊管有无结石，避免结石残留。

　　【关键词】 胆囊管结石;腹腔镜术;治疗结果

　　Technique of disposing cholecystic duct calculi through laparoscopy SHEN Hongliang,QIU Ming，JIANG Daozhen,et al.Minimally Invasive Surgical Centre,Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the technique of disposing cholecystic duct calculi through laparoscopy.Methods:The climical data of seventyone cases undergone laparoscopic cholecystectomy with cystic duct calculi were retrospectively analyzed.The cystic duct calculi were diagnosed by touching of the cystic duct with dissection clamp during operations or checking the cystic duct after the gallbalder was removed.It was tackled by resecting the cystic duct within the calculi.Openning part of the cystic duct to remove the calculis,and repairing the common bile duct when necessary.Results:All patients were operated successfully by laparoscopy and recovered uneventfully.No secondary common bile duct calculis or abdominal pain were found after 312 months followup.Conclusions:During laparoscopic cholecystectomy,it should be a routine practice to make sure whether there are calculi in cystic duct and avoid leaving the calculi in the stump of cystic duct.

　　【Key words】 Cystic duct calculi;Laparoscopy;Treatment outcome

　　胆囊管结石是腹腔镜胆囊切除术中较常见的一种复杂情况[1]。胆囊管残端残留结石是导致患者发生残株炎和腹痛的主要原因[2]，术中及时发现和妥善处理直接关系到手术效果。我院近3年来腹腔镜下处理胆囊管结石71例，患者均顺利恢复，现对技术要点做一探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2005年1月至2008年1月我院诊治胆囊管结石71例，男25例，女46例，26～72岁，平均45岁，病程6个月～22年。术前B超提示胆囊结石、胆囊炎70例，其中胆囊颈部结石18例，非结石性胆囊炎1例。除1例为术后切开胆囊管证实存在结石外，其余病例均于术中证实，其中4例为Mirizzi综合征。

　　1.2 手术方法 均在全麻下采用四孔法完成。术中先游离胆囊壶腹部下缘，钳夹胆囊动脉后支，再分离、钳夹和切断胆囊动脉前支或主干，游离胆囊壶腹部侧、后壁附着组织后，镜下先观察胆囊管直径有无增粗或局部膨大，并用分离钳从胆总管向胆囊颈轻轻滑过胆囊管，如发觉质硬感则考虑有结石存在。胆囊管结石距胆总管3mm以上者，则在结石左侧钳夹切断胆囊管后连同胆囊管结石一起切除。如胆囊管结石嵌顿于距胆总管3mm以内，则在结石最大径处横向剪开胆囊管直径的1/2，并向上纵行剪开形成倒“T”形切口，挤出结石，放入标本袋。胆囊管残端用钛夹夹闭或套扎闭合，术中发现4例为Mirizzi综合征，2例为Csendes I型，胆总管轻度受压但无缺损，取出结石后胆囊管残端予以圈套器套扎，1例Csendes II型和1例Csendes III型在取石后出现胆总管缺损，分别约为管壁1/3及2/3，胆囊切除时预留部分胆囊管壁及壶腹部组织，缝合修复此缺损，并放置负压球引流。另有1例术前考虑无结石性胆囊炎，术中用分离钳全程触压胆囊管未发觉有结石，术后剖开胆囊管见有1枚3mm小结石。

　　2 结 果

　　所有患者均用腹腔镜完成手术，无中转开腹及胆管损伤、术后出血等并发症发生。1例Csendes Ⅱ型1周后拔除负压球，另1例Csendes III型患者术后引流量较多且含有少量胆汁成份，4周后拔除负压球。除1例术后住院30d，其余患者术后住院4～7d。随访3～12个月，无一例术后继发胆总管结石和腹痛等。

　　3 讨 论

　　3.1 胆囊管结石的术前诊断 胆囊管结石的术前诊断较困难[3]，本组除1例患者诊断为非结石性胆囊炎外，其余仅在胆囊腔内发现结石。对于这类胆囊结石患者，如无胰腺炎病史无胆总管增粗等，通常不常规行MRCP或ERCP等检查，这使得术前发现胆囊管结石较为困难。

　　3.2 胆囊管结石的腹腔镜下表现 腹腔镜下胆囊管结石主要有3种表现：(1)隐匿性胆囊管结石：术中观察胆囊管直径无异常，胆囊腔内有泥沙样、米粒样小结石或无结石，但术后剖开胆囊管可见小结石;(2)胆囊管有结石，导致胆囊管增粗，但胆囊管与胆总管交界处正常;(3)近胆总管处胆囊结石或胆囊管内结石压迫甚至破坏胆总管，形成Mirizzi综合征。

　　3.3 腹腔镜下诊断胆囊管结石 LC术中，要避免漏诊胆囊管结石，我们认为，腹腔镜下应常规对胆囊管有无结石作出判断，术中应常规对胆囊管进行全程游离和探查，以免遗漏胆囊管小结石。有时可见胆囊管局部明显膨隆，钳尖触之质硬，即应考虑此处有结石。如增粗的胆囊管未见局部膨隆，可用分离钳自胆囊管与胆总管交界处缓缓向胆囊颈方向滑动，如有异物感要考虑胆囊管内有结石。有时扩张的胆囊管与胆总管交界处明显增粗，要考虑胆囊管结石压迫胆总管导致Mirizzi综合征。术中经胆囊管残端造影或胆道镜检查虽有助于了解胆道通畅情况，但对可能有胆囊管结石的患者，此类检查可能将胆囊管结石推入胆总管，故不推荐常规应用。

　　3.4 胆囊管结石的腹腔镜下处理 术前B超诊断为泥沙样、米粒样结石或非结石性胆囊炎者，术中如未见胆囊管局部增粗、触之质硬等结石征象，应在全程游离胆囊管后在接近胆总管交界处切断胆囊管，待取出胆囊标本后剖开胆囊管探查有无胆囊管小结石。本组1例术前反复右上腹痛的非结石性胆囊炎患者术后剖开胆囊管发现直径约3mm的小结石，明确了病因。胆囊管内有直径较大结石致胆囊管局部隆起者，应先了解结石下缘与胆总管之间的距离，如大于3mm，可在该处钳夹切断胆囊管，将胆囊管内结石随胆囊一并取出，如结石靠近与胆总管交界处，在结石最大径水平倒“T”形切开胆囊管，取出胆囊结石。结石取净后，可见清亮的胆汁从胆囊管近端流出[4]。胆囊管近胆总管处存在结石，压迫、破坏胆总管壁形成Mirizzi综合征者，在切开胆囊管取出结石后，要注意查看胆总管壁有无缺损。无缺损则钳夹或套扎胆囊管残端。如胆总管缺损，可预留部分胆囊管壁[5]或胆囊壶腹部组织缝合修补缺损。胆总管缺损较大时，如腹腔镜下缝合技术无把握，应考虑中转开腹。

　　无论何种情况，取出胆囊管结石时应注意下列事项：(1)事先备好标本袋并放入腹腔，避免结石散落;(2)勿用暴力挤压，尽量完整取出胆囊管胆石;(3)要取尽结石，术中可在取石后用无损伤钳轻轻自下而上推压胆总管，如无胆汁流出或流出不畅则提示有结石残留。

　　总之，LC术中，应常规通过观察胆囊管直径、器械试探性触压等方式了解胆囊管有无结石，以免术后胆囊管结石残留而致残株炎或继发胆总管结石[6]。

　　【参考文献】

　　[1] 鲍恩武,王敬明,丁奇,等.复杂类型胆囊的非常规腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2003,9(9):8788.

　　[2] Demetriades H,Pramateftakis MG,Kanellos I,et al.Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(2):276279.

　　[3] 孙书祥.胆囊管结石术后的诊治体会[J].临床误诊误治，2007,20(6):65.

　　[4] 尹玉春,乔建国,刘志苏.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管残留结石10例报告[J].腹部外科，2007,20(6):340341.

　　[5] 秦春宏,李永国,张树友,等.胆囊管壁转移修复肝总管狭窄或缺损术式的探讨[J].中国普通外科杂志,2006,15(3):227228.

　　[6] 管小青,陈焰,顾书成,等.腹腔镜胆囊切除术结石滑入胆总管致急腹痛6例分析[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4):329330.