腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查术后一期缝合45例临床分析

　　作者：何兵才,高阳　　作者单位：澧县澧州医院，湖南 常德

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜临床用于胆总管探查取石、一期缝合术的可行性。方法：腹腔镜行胆囊切除后，切开胆总管，联合胆道镜探查、取石，然后行胆总管一期缝合术。结果：手术时间平均110min，平均出血20ml，1例出现胆漏，全组病例均痊愈，随访1～18个月未见胆道狭窄及残余结石等并发症发生。结论：只要严格掌握手术适应证，两镜联合行胆总管一期缝合是安全可行的。

　　【关键词】 胆总管缝合;腹腔镜术;胆道探查术

　　Laparoscopic common bile duct exploration with choledochoscope and primary suture of common bile duct combied with choledochoscope:with a report of 45 cases HE Bingcai,GAO Yang.Lizhou Hospital,Changde 415500,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the feasibility of laparoscopic common bile duct(CBD) exploration combined with choledochoscope and primary suture.Methods:After cholecystectomy,open the CBD,then explore the CBD with choledochoscope and extract stores,primarily suture CBD at last.Results:Mean operative time was 110 minutes and mean blood loss was 20ml.All patients were cured and bile leak was occured in one patients.No farther complications such as stenosis or retained stones occurred with a follow up of 1 to 18 months.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscope and primary suture is applicable with strict dications indications.

　　【Key words】 Choledochorrhaphy;Laparoscopy;Billary tract exploration

　　我院在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的基础上，于2004年开展了腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开探查取石“T”管引流术，随着腹腔镜缝合技术水平的不断提高及胆道镜探查经验的积累，于2006年开展了腹腔镜胆道探查、胆总管一期缝合术，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组45例中男12例，女33例，平均42岁，术前通过病史、症状、体征及B超、CT、MRI等检查确诊。其中胆囊结石合并胆总管结石37例，胆总管结石3例，胆总管探查3例未发现结石，LC术后胆总管残余结石2例。

　　1.2 手术方法 术前准备基本同LC，因手术时间较长，可考虑留置导尿管;为防止胃胀气影响手术，术前留置胃管减压。剑突下戳孔位置选在镰状韧带右侧，与左肝外叶及左内叶交界的下缘在同一水平线。完成LC后，助手用抓钳顶起肝脏，显露胆总管，胆总管壁的切口选择在血管相对较少，且位于剑突下戳孔水平线以下的位置，以预防出血及便于取石钳自上而下的取石。用细针穿刺抽取胆汁确认胆总管后(由于腹腔镜的放大作用，术中能准确辨认胆总管，也可不行细针穿刺)，电凝钩纵形切开胆总管前壁浆膜，暴露胆总管前壁，再于胆总管前壁用电凝钩纵形电凝止血作预切线，防止胆总管切开时出血，电凝时间需短暂，防止胆总管壁热传导伤。电凝钩沿预切线切开胆总管前壁约1cm，根据结石大小再相应扩大切口。拔除剑突下锥鞘后，胆道镜沿此戳孔进入腹腔，从胆总管切口进入胆总管探查，明确有无结石，如有结石则用特制的“Z”形取石钳或胆道镜套石篮取出，继续胆道镜探查，确认肝内外胆管无结石及胆道无其他病变，且胆总管下端通畅分级应为N级、0级或Ⅰa级[1]，行胆总管一期缝合术，用40或50可吸收线间断缝合胆总管全层，要缝合胆总管粘膜，针距1.5～2.5mm，边距1～1.5mm，外加浆膜缝合加固[2](如浆膜不便缝合也可不缝)。生理盐水冲洗腹腔并吸净，检查确认无胆漏后于温氏孔放置橡皮管，从右腋前线肋缘下切口引出，必要时放置两根引流管，因胆漏是胆总管一期缝合术最常见且较严重的并发症，所以，必须确保引流通畅。胆囊及结石装入自制标本袋从脐部切口取出，放净气体，固定引流管及缝合切口。

　　2 结 果

　　本组病例胆总管全部一期缝合，1例术后出现胆漏，24h量少于100ml，3d后停止，经治疗康复出院。其余患者均痊愈。手术时间100～150min，平均110min，住院6～10d，术后随访1～18个月未见胆道残余结石及狭窄等并发症发生。

　　3 讨 论

　　本院开展腹腔镜联合胆道镜行胆道探查“T”管引流术以来，发现此手术术后留置“T”管的时间较长，平均为2～3个月，特别是体形消瘦、营养状况较差的患者，“T”管留置时间相对更长，以预防拔“T”管时因瘘道破裂而出现胆漏，留置“T”管给患者的生活及工作带来不便。因此，我院选择适宜的病例施行了胆总管一期缝合术，术后患者避免留置“T”管，从而康复得更快，创伤更小，更易被患者接受。现将体会报道如下。

　　3.1 一期缝合术适应证 本组病例我们严格掌握以下指征：(1)胆总管内径至少8mm以上;(2)单纯胆总管结石，未合并肝内胆管结石;(3)胆道镜探查胆总管下端通畅，根据胆总管末端通畅程度分级(LDSC)[1]、N级(乳头有良好舒缩功能)、0级(可轻松放入过半张开的取石网篮)或Ia级(可轻松放入关闭的取石网篮)，如胆道镜能顺利进入十二指肠则更好;(4)胆总管炎症重，壁厚，胆总管内径<8mm，胆总管末端通畅程度在Ib级以下，胆总管下端有炎性息肉或怀疑肝内胆管有结石者，我们主张放置“T”管。

　　3.2 胆总管缝合手术的要点 (1)将缝针扳直后缝合，胆总管全层间断缝合，浆膜缝合加固;(2)根据胆总管内径及胆总管壁厚选择缝线，胆总管壁薄、胆总管内径0.8～1cm者宜选用50可吸收无损伤缝线，针距及边距为1.0～2.0mm;胆总管内径>1.0cm,胆总管壁较厚，可选用40可吸收缝线，针距及边距为1.5～2.5mm，边距一定要超过因电凝而致热传导伤的胆总管壁，以防止胆总管壁坏死所致的胆漏;(3)缝合时边距、针距要准确，最好一次缝合成功，以免多次进针出现针眼而导致胆漏;(4)缝合完毕后，需多观察些时间，并用纱布条沾拭胆总管缝合处观察有无胆漏;如针眼渗漏，可在切口上覆盖止血海绵，一般的胆漏即可停止;如渗漏较明显，又难以缝合加固，则留置“T”管引流。

　　3.3 术后注意事项 (1)术后置胃管减压，待肛门排气后进食，如患者无明显腹胀，也可不置胃管;使用抗生素防止感染;为使胆总管括约肌松驰，降低胆总管内压力，防止胆漏，术后可用阿托品或6542解痉治疗，时间3～5d，待肛门排气后可用33%硫酸镁利胆治疗，时间3～5d;(2)术后观察腹腔引流管的量、色，引流管留置时间一般为5d，本组3例患者引流约半月仍有淡黄色液体引出，为10～40ml，但患者一般情况好，无腹膜炎症状及体征，考虑系腹腔渗液所致，拔出引流管少许，引流液即明显减少;引流管引流量<5ml/d后，退出引流管1～3cm再观察1～2d，无引流液流出即可拔除腹腔引流管;(3)胆漏患者应密切观察腹部情况，保持引流管通畅，待胆漏消失后再拔除引流管;如出现膈下积液或明显腹膜炎体征，则果断开腹探查或再次腹腔镜探查。

　　【参考文献】

　　[1] 陈安平，赵聪，索运木，等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术675报告[R].第四届国际肝胆胰疾病学术论坛，2007：129131.

　　[2] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：6.