腹腔镜胆囊切除术术后下肢静脉血栓形成的临床分析（附15例报告）

　　作者：韩俊杰　　作者单位：泾阳县中医院，陕西 泾阳

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)后下肢静脉血栓形成的原因、高危因素及防治措施。方法：回顾性分析1 686例LC术后15例发生下肢静脉血栓的临床资料。结果：LC术后出现下肢静脉血栓发生率为0.89%(15/1 686)，其中14例经抗凝、中药活血化瘀等对症治疗后症状消失，痊愈出院，1例转院治疗。结论： 腹腔镜手术的气腹和特殊体位、麻醉及患者自身的高危因素等都可以导致下肢静脉血栓形成，甚至发生致命性肺栓塞。因此术前正确评估和处理高危因素，术中、术后采取相应的措施，可以预防和减少下肢静脉血栓形成。

　　【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 下肢静脉血栓 防治

　　Clinical analysis of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy:with a report of 15 cases

　　HAN Junjie,ZHANG Zhenbo.

　　1.Jingyang Traditional Chinese Medical Hospital,Jingyang 713700,China;2.The Second People's Hospital of Shanxi Province

　　【Abstract】 Objective:To investigate the reason,high risk factor,prevention and treatment of deep venous thrombosis (DVT) after laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:Clinical data of 15 cases of DVT out of 1 686 cases after LC were summarized retrospectively.Results:The incidence rate of DVT after LC was 0.89% (15/1 686).With symptomatic treatment through anticoagulation,blood flow promotion and blood clot dissolve using Chinese crude drug,14 cases (out of the 15 cases) have their symptom disappeared and discharged with fully recovered;1 case transferred to another hospital for further treatment.Conclusions:All the factors that lead to the DVT even the lethal pulmonary embolism including the pneumoperitoneum,special body position,anaesthesia and the patients' own high risk factor during the laparoscopic operation.Therefore,some measures could be taken to prevent and reduce the DVT including the correct preoperative evaluation,management of high risk factor and adopting corresponding measures during and after the operation.

　　【Key words】 Cholecystectomy，laparoscopic;Deep venous thrombosis;Prevention

　　下肢静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见多发疾病，其发生与手术、肿瘤、高血脂、高粘血、麻醉应激等多种因素有关。腹腔镜手术因存在CO2气腹和头高足低体位，使血栓形成的危险性增大。1999年10月至2007年8月总结我院1 686例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)15例(0.89%)发生下肢静脉血栓患者的临床资料，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组15例中男5例，女10例，40～66岁，均在全麻下行LC，术中取头高20°～25°，左斜位15°～20°，建立CO2 气腹，气腹压控制在10～14mm Hg，一般10～12mm Hg即可[1]，手术时间约10min，术中发现Mirizzi综合征Ⅰ型[2]2例，术时长达50min。术前有高血压病史者5例(坚持服降压药者2例)，合并糖尿病1例，体胖者7例。术前均未作下肢血管B超。 15例均为左下肢静脉血栓，B超提示有深静脉血栓形成。其中1例在12h内发生，14例患者在术后1周发生。表现为小腿疼痛，下肢肿胀，活动下肢时疼痛加重，皮温增高。

　　1.2 治疗方法

　　经下肢静脉彩色B超证实有下肢静脉血栓形成，即给予溶栓、抗凝、消炎、中药活血化瘀等对症处理。尿激酶25万U 加入0.9%氯化钠250ml静脉点滴，1次/d;低分子肝素钙5 000U,皮下注射，每12h给药一次，复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静脉点滴;口服肠溶阿司匹林 75～100mg,1次/d，10d一疗程。

　　2 结 果

　　本组15例患者，经溶栓、抗凝、抗炎、活血化瘀等对症治疗后，14例患者下肢肿胀、疼痛消失，1例转院治疗。抗凝治疗中未出现手术创面及腹部切口渗血现象。出院后继续口服肠溶阿司匹林片3～4周，随访3～12个月，未见复发。

　　3 讨 论

　　3.1 近年来由于广泛开展腹腔镜手术，手术时间长及采用头高足低卧位，使下肢深静脉炎和血栓发生率增加。并且气腹使下肢基础高峰血流速度降低，股静脉压力上升，股静脉扩张。所以发生静脉血栓几率也明显上升。有报道诊断性腹腔镜手术下肢深静脉血栓的发生几率很低，约0.02%[3];Kopanski等[4]报道LC术后深静脉血栓发生率为23.3%，开腹胆囊切除术后为62.5%;Patel等[5]报道LC术后血栓形成率为55.9%;张勇等[6]报道258例LC术后并发12例静脉血栓;本组报告1 686例LC发生15例静脉血栓，占0.89%。综上所述血栓发生率不一，但发生率仍较高，应引起足够重视。

　　3.2 患者的高危因素

　　如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、中老年患者，心肺功能不全，下肢静脉曲张，血栓性脉管炎等患者，均可发生术后静脉血栓，严重时可发生肺栓塞。对于并存病应在术前给予充分的准备。如高血压、糖尿病应控制在基本正常水平。对于已知的高凝状态患者给予抗凝治疗，LC术中尽量将气腹压控制在8～10mm Hg，以能完成手术为宜，本组气腹压控制在10～12mm Hg;尽量缩短手术时间;术后半小时活动一次下肢，早期下床活动，以促进血液循环，预防血液淤滞。

　　3.3 麻醉影响

　　多数采用气管插管静脉复合麻醉，给药途径最好从上肢静脉给药，其优点是作用快、循环快、不受体位影响。下肢给药循环慢、作用慢，受头高位影响，加之有些麻醉药对血管刺激，可损伤血管内皮，引起血栓性静脉炎或血栓形成。在麻醉时应选用麻醉作用时间短的药物，LC手术时间一般较短，手术结束让患者立刻清醒，鼓励肢体活动。有些患者可选用硬膜外麻醉，也有利于防止血栓发生。

　　3.4 对于高危因素人群术前应常规作下肢血管B超，了解下肢静脉有无血栓存在。术后一旦发生下肢静脉血栓，即给溶栓、抗凝、抗炎、活血化瘀治疗。本组14例经治疗后症状消失，1例病情加重，转院治疗。溶栓疗法禁忌证[7]：(1)近期有手术史者(<1个月);(2)近期有重大外伤;(3)近期有出血疾病;(4)脑血管疾病;(5)妊娠;(6)有出血倾向等。但本组是在LC术后1周发生，经抗凝等治疗未出现出血倾向，分析可能是LC术中创面应用电凝止血的原因，尽管如此还应严密观察。

　　综上所述，LC术后发生静脉血栓较常见，重在预防和围手术期处理，一旦发生及时治疗。

　　【参考文献】

　　[1]张震波，杨福泉，冯伟，等.老年人腹腔镜胆囊切除术2 335例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(1)：2829.

　　[2]张震波，杨福泉，冯伟.腹腔镜手术治疗Mirizzi综合症38例报告[J].中国内镜杂志,2006，12(2):175176.

　　[3]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社,2001:69.

　　[4]Kopanski Z,Cienciala A，Ulatowski Z,et al.Comparison of thrombosis rate after laparoscopic and conventional interventions with theⅠ(125) fibrinofen test[J].Wien klin wpchenschr,1996，108(4):105110.

　　[5]Patel Ml,Hardman DT,Nicholls D,et al.The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy[J].Med J Aust,1996,164(11):652656.

　　[6]张勇，陈延山，王义欣，等.腹腔镜胆囊切除术后静脉血栓12例分析[J].中国微创外科杂志,2005，5(11):888895.

　　[7]董国祥.下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中华医学杂志,2004，84(20):17591760.