内镜联合微创治疗肝内外胆管结石459例

　　作者：郑树云,吴晓平,李艳春,赵建杰,宣晓华　　作者单位：063000 河北省唐山市人民医院普外科(郑树云);河北省唐山市中医医院(吴晓平、李艳春、赵建杰);河北省唐山市工人医院急诊外科(宣晓华)

　　【摘要】 目的 探讨内镜联合微创治疗肝内外胆管结石的临床效果。方法 采用腹腔镜、十二指肠镜、纤维胆道镜，一镜、二镜或三镜联合治疗肝内外胆管结石，对术后情况进行综合分析。结果 治疗肝内外胆管结石459例，总成功率94.12%(432/459)，无严重并发症。结论 内镜联合治疗肝内外胆管结石安全可靠、疗效确切。

　　【关键词】 腹腔镜 十二指肠镜 纤维胆道镜 肝内外胆管结石 微创

　　肝内外胆管结石是肝胆外科常遇到的疾病，其病情复杂，传统开腹行胆道探查、取石术，创伤大，恢复时间长，复发率高，尤其肝胆管结石术后残石率可高达30%以上，还可造成胆道出血、胆管损伤等并发症[1]。随着微创外科技术的发展,腹腔镜胆囊切除术(LC)的日益成熟,为外科治疗增添了新的手段。笔者2003年8月至2008年7月应用十二指肠镜、腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝内外胆管结石，取得满意效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组459例，男198例,女261例;年龄26～78岁,平均年龄56.3岁。肝内外胆管结石分布情况：肝外胆管结石206例，胆囊结石合并肝外胆管结石248例，肝内外胆管结石5例(左肝管结石3例，右肝管结石2例);合并黄疸22例，急性胆管炎120例。

　　1.2 器械设备 美国Stryker电视腹腔镜;日本Olympus电子纤维胆道镜，型号CHF2P20和T20;日本Olympus电子纤维十二指肠镜，型号JF2240;Olympus PSO210高频电凝电切发生器;OlympusKD2210Q20725切开刀;上海辛菖公司产鼻胆引流管。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 一镜法(十二指肠镜)： 适应证包括胆总管结石和胆总管结石合并急性重症胆管炎。方法：先行十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)，了解胆管结石数量、大小及分布情况，根据结石情况试行十二指肠镜下取石，如存在乳头狭窄则行十二指肠乳头Oddis括约肌切开(EST)或球囊扩张术+网篮取石(ESR)。当确定无法经内镜取出或取净结石，则常规行鼻胆管引流术(ENBD)通畅胆道，解除梗阻，1周后造影检查，残留结石再次十二指肠镜取石;急性重症胆管炎和重度黄疸患者，则直接行ERCP+ENBD，有效引流胆汁，待胆管炎和黄疸症状缓解，全身情况改善后腹腔镜治疗。

　　1.3.2 二镜法(十二指肠镜+腹腔镜)： 适应证包括胆囊结石合并胆总管结石、经十二指肠镜已取净胆总管结石者及胆囊结石。方法为常规LC术。

　　1.3.3 三镜法(十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜)： 适应证包括胆总管结石十二指肠镜ESR取石失败，胆总管结石合并胆囊疾患(结石或息肉)，经十二指肠镜取石失败或未能完全取出，肝内外胆管结石。方法：术前先行十二指肠镜ENBD，患者体位和腹壁操作孔的位置同LC术，分离出胆总管前壁，用胆管切开刀沿胆总管纵向切开约1.5～2.0 cm。腹腔镜下取石方法：① 器械取石，利用分离钳直接取出胆总管切口附近的结石，操作简便;② 水冲取石，将修剪好的橡胶导尿管连接20 ml注射器，置入胆总管内，以生理盐水加压冲洗，可将胆道内活动结石直接冲出胆道;③术中胆道镜取石，胆道镜自腋前线或剑突下穿刺孔置入胆道内，利用网篮取石，较大结石或嵌顿结石，则利用病理钳咬碎取出或冲出结石，可吸收线缝合胆总管。

　　2 结果

　　2.1 内镜联合微创治疗的成功率 将内镜联合应用于肝内外胆管结石的治疗，根据患者情况应用多种微创方案治疗，成功率85.07%～96.77%，综合统计全部肝内外胆管结石应用微创治疗方案的总成功率94.12%(412/459)，微创治疗失败47例(10.24%)，包括：不能耐受停止手术14例;局部粘连严重，胆囊三角呈冰冻样，腹腔镜下无法完成胆囊切除25例;Mirizzi综合征2例;胆总管与胆囊管关系不清6例，共中转开腹33例(7.19%)，见表1。

　　2.2 内镜联合创微治疗并发症 术后并发症42例，占7.78%～14.04%。其中十二指肠镜治疗阶段术后轻型胰腺炎25例;EST后出血8例;腹腔镜阶段伤口感染3例;胆汁瘘6例，胆汁瘘中5例术后3 d引流少量胆汁，10 d内自愈，1例引流胆汁量较多，经保守治疗4周后治愈;无死亡病例，见表1。

　　表1 内镜联合微创治疗方案的成功率和并发症(略)

　　2.3 随访 432例随访3个月～3年，肝内胆管结石复发1例，肝外胆管结石复发2例，经再次十二指肠镜取石后治愈。

　　3 讨论

　　腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜是治疗胆道结石的3种最重要的微创手段。近年来如何应用微创外科技术安全有效地治疗胆道疾病, 并将其损伤、并发症降至最低限度, 是内镜外科医师积极探索的目标之一。胆管结石合并胆囊结石患者，在LC前均行ERCP检查，以确定胆总管结石的分布、数量和大小，插管成功率96.8%，结石取出成功率84.95%[2]。在取石的过程中，可及时发现十二指肠乳头狭窄，并行EST或球囊扩张术，解除乳头狭窄病变，以减少术后胆总管结石复发的几率。胆囊结石合并胆总管结石的发生率为12%～21%[3]，由于胆总管反复排石或胆道感染，常常合并乳头炎性狭窄，部分患者甚至并发胆源性胰腺炎。胆总管结石数量多、体积大或存在十二指肠乳头炎性狭窄，均可造成插管及取石困难。十二指肠镜、腹腔镜和术中胆道镜联合(三镜联合术)治疗胆囊结石合并胆总管结石，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。术前先行ERCP检查，了解胆道解剖及胆道结石的分布、大小及数量情况，估计结石难以取出者，行EST 或球囊扩张术+ ENBD;患者情况好转后，行腹腔镜胆总管探查并胆道镜取石术。多位学者均对三镜联合治疗多发胆总管结石和乳头狭窄给予了积极的肯定[4-6]。多镜联合治疗肝内外胆管结石并发症主要包括胰腺炎、出血、胆管炎等。我院并发症发生率为11.94%，主要为伤口感染3例，胆汁瘘6例，经保守治疗4周后治愈，无严重并发症发生，无死亡病例。

　　综上所述，腹腔镜、纤维胆道镜、十二指肠镜综合治疗肝内外胆管结石安全可靠、微创、疗效确切，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1 石景森,禄韶英. 胆道外科微创技术的现状与展望. 中国微创外科杂志，2006,6: 8210.

　　2 Hamy A,Hennekinne S,Pessaux P,et al. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis. Surg Endosc,2003,17:8722875.

　　3 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.1274.

　　4 秦明放,邹富胜,王庆，等. 三镜联合治疗肝外胆管结石：附251例报告. 中国实用外科杂志，2002,22:5972599.

　　5 周文策,李玉民,李汛，等. 十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜联合治疗胆道结石. 中国内镜杂志，2006,12: 5902594.

　　6 方驰华,朱明德. 多镜联合在胆胰管疾病治疗中的应用进展.中国微创外科杂志， 2005,5: 9572959.