胆囊切除术后残余胆囊结石的诊治及预防

　　作者：曹雨峰　　作者单位：大通红十字医院，青海 西宁

　　【关键词】 胆囊切除术 残余胆囊结石 诊治 预防

　　胆囊结石是我国十分常见疾病。随年龄增长及人民生活水平不断提高，进食高胆固醇食物增多的缘故，发病率也升高，女性比男性发病率高。据统计，20世纪80年代胆囊结石占全国胆石病的52.8%，到了20世纪90年代，已上升至79.9%。近年来，虽然胆囊结石的治疗方法较多，但目前最有效的方式是胆囊切除术。残余胆囊结石是胆囊切除术常见的并发症之一，特别是近年来 ，随着经典胆囊切除术及小切口胆囊切除术普及，该并发症的发生率有所增加[1]。1998年 6月至 2006年6月我科共行胆囊切除术800余例，残余胆囊结石再次手术 6例 ，现分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况

　　本组6例，占同期胆囊切除术的0.75%，其中男1例，女5例，年龄32岁～66岁，平均年龄49岁。初次手术行经典胆囊切除术2例，小切口胆囊切除术4例，经典胆囊切除术2例均行胆囊大部分切除术。

　　1.2 临床表现与诊断

　　患者均有胆囊切除手术史，术后18个月～4 a出现症状和体征与首次发病相似，右上腹部疼痛、腹胀、厌油腻，重者可出现上腹阵发性绞痛及右肩背部放射痛，伴恶心、呕吐、发热、黄疸。残余胆囊结石的诊断均经B超确定。

　　1.3 治疗及结果

　　所有病例均再次行残余胆囊切除术，1例同时行胆总管切开取石加T管引流术，手术均获成功，切除残留胆囊及结石后，术前症状消失，痊愈出院。无手术并发症发生。

　　2 讨论

　　残余胆囊结石是指胆囊切除术后，因胆囊颈残留或胆囊管残株过长所形成的“小胆囊并结石形成”所致[2]，形成的原因有多种：是由于急性炎症胆囊三角区水肿与周围组织严重粘连。胆囊三角区解剖困难，而行胆囊大部切除时残留部分胆囊和结石。本组2例均为行胆囊大部分切除术后发生;近年随着小切口胆囊切除术推广，许多术者一味追求小切口导致胆囊颈部不能彻底显露，胆囊三角解剖不清致胆囊颈残留或胆囊管残株过长形成“小胆囊”，继发感染并结石形成;由于胆管系统局部的解剖变异，胆囊管又有多种汇入方式或并行肝总管走行一段后再汇入。这些因素均易使手术者在识别能力不足时发生错误判断，导致“小胆囊并结石形成”。 残余胆囊结石可以是术中遗留的，也可以是再生结石。

　　残余胆囊炎伴结石的诊断一般不难。有胆囊切除手术史，术后患者原有症状和体征与首次发病相似。一旦出现上述症状，首选检查手段是超声，其次CT、ERCP等。B超检查：无创、方便、价廉，是诊断本病最基本的检查方法。残余胆囊结石应与肝内胆管结石、胆总管结石、胃十二指肠气体及肝内胆管积气相鉴别。对诊断不明确应行ERCP或 MRCP检查，尽早明确诊断。

　　残余胆囊并结石，症状反复发作，保守治疗效果较差，多数需再次手术。再次手术时损伤胆管及大出血的风险较大，应对手术的难度有充分的认识。急症者先经抗感染对症治疗，渡过急性期后再手术。再次手术时术区多有广泛粘连，肝、十二指肠韧带寻找有时较为困难，因此手术必须仔细分离，边分离边辨别解剖关系。可用手指探查胆囊管残端，寻找结石可在结石最明显处切开管壁，取出结石再切除过长胆囊管残端。

　　预防残余胆囊结石关键是胆囊切除术，应由具有相当经验的外科医师来主刀。术者能熟练掌握胆囊三角的解剖方法，并对胆管的常见变异有清楚的了解。对于急性胆囊炎或化脓性胆囊炎尽量控制炎症后再手术。手术时应注意：不要以小切口作为主要目标，或快速胆囊切除术，术中显露要充分;对于胆囊三角解剖关系不清晰的，手术时更要辨明“三管”关系后，尽量做到使残留的胆囊管不超过0.5 cm。应注意胆囊管有无结石残留。胆囊切除术对麻醉要求较高，需要良好的肌松效果。在硬膜外阻滞麻醉不满意的情况下，不要勉强手术，应该及时改为全麻。

　　【参考文献】

　　[1]李晓延，田大广，李 立，等.胆囊切除术后残余胆囊的诊治及预防[J].昆明医学院学报，2000，21(2)：81.

　　[2]林雨冬 ，高志清，李树仁，等.残余胆囊的预防和诊治[J].肝胆胰外科杂志 ，1998，10(1)：4041.