贲门周围血管离断加胃底缝扎术治疗门脉高压并大出血87例

　　作者：凡启明,尹同治,罗万红,胡小立　　作者单位：潜江市中心医院普外科，湖北 潜江

　　【摘要】 目的：观察和总结贲门周围血管离断加胃底缝扎术治疗门脉高压症并大出血的疗效和体会。方法：因肝硬化、门脉高压症、食道下端胃底静脉曲张破裂大出血行贲门周围血管离断术184例，其中97例(对照组)单纯行贲门周围血管离断术，另87例(实验组)加行胃底环形缝扎， 比较两组手术效果。结果：与对照组比较，实验组病人术后复发出血率明显降低(P﹤0.05)，术后并发症无明显增加。结论：贲门周围血管离断加胃底缝扎术在门脉高压症大出血中能较好地预防术后复发出血。

　　【关键词】 门脉高压症;贲门周围血管离断术;胃底缝扎术;大出血;复发

　　门静脉高压症并大出血的手术治疗方法很多，归纳起来有脾切除术﹑分流术和断流术三大类。但不管是那一类手术方法，其目的都是控制出血，减少复发出血。1994年3月至2006年5月我院因肝硬化、门脉高压症、食道下端胃底静脉曲张破裂大出血共184例，行单纯贲门周围血管离断术(下称对照组)97例，另87例加行胃底环形缝扎术(下称实验组)，取得了较好的效果。现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 将本组184例患者随机分为实验组和对照组。实验组87例，其中男60例，女27例。年龄18～69岁，平均年龄41.5岁。首次手术72例，二次出血手术15例(原手术方式为贲门周围血管离断术)。肝功能Child A级59例，B级28例。术前均诊断明确，术前胃镜检查，全组均有食道下端中重度静脉曲张，22例伴有胃底静脉曲张，有6例出血部位在胃底(单纯贲门周围血管断流术后)，其他出血部位在食道下段。术前肝胆B超检查均有肝硬化。血吸虫病性肝硬化61例，乙型病毒性肝炎引发肝硬化26例。对照组97例，其中男60例，女37例。年龄19～66岁，平均年龄41岁。均为首次手术。肝功能Child A级68例，B级29例。术前均诊断明确，术前胃镜检查，全组均有食道下端中重度静脉曲张，20例伴有胃底静脉曲张，出血部位均在食道下段。术前肝胆B超检查均有肝硬化。血吸虫病性肝硬化69例，乙型病毒性肝炎引发肝硬化26例，其他原因肝硬化2例。

　　1.2 手术方法 气管插管全麻。左肋缘下斜切口或上腹正中切口，常规脾切除。离断胃底及食道下段周围组织，包括胃冠状静脉(含食管升支)、胃后静脉、左膈下静脉，仅保留胃右动静脉和胃网膜右动静脉，其范围上达食道下端6cm，下至胃体部。实验组加行胃底缝扎术，以达到阻断胃壁血流返流进入胃底食道的目的。具体操作方法是距贲门3～5cm胃壁上用丝线全层间断缝扎胃壁1周，进出针距0.5～1.0cm，针针相连，再间断浆肌层内翻缝合胃壁，包埋缝线，幽门成型。

　　2 结 果

　　实验组87例手术，膈下积液2例，左胸腔积液3例，切口裂开2例，无胃坏死穿孔，无胃瘘，无死亡，近期无复发出血。全组无肝性脑病发生。术后2年复查胃镜，食管及胃底粘膜下静脉无曲张。随访1～13年66例，复发出血3例，复发出血率3.45%，分别为术后4年1例，8年2例。出血部位2例在食道下段，1例在胃粘膜。实验组术后未出现1例腹腔内感染、胃瘘和胃坏死。 对照组97例手术，术后膈下积液3例，左胸腔积液3例，切口裂开4例，无胃坏死穿孔，无胃瘘。术后2年内复发出血2例，全组无肝性脑病发生。术后2年复查胃镜67例，食管及胃底粘膜下静脉曲张23例。随访1～13年72例，复发出血12例，复发出血率12.37%，术后3～5年3例，5～10年4例，10年以上5例。出血部位9例在食道下段，3例在胃粘膜。

　　3 讨 论

　　门静脉体静脉循环断流术常用贲门周围血管断流术，是用于治疗门脉高压症并发食管及胃底曲张静脉破裂出血的常用手术。通过手术，大多数病人可达到止血的目的。此手术操作较为简单易行，不减少肝硬变病人的进肝血流，术后肝功损害较轻，肝性脑病并发症较少。但门脉高压症断流术后再出血仍有较高的发生率，约在10%[1]。外科医生碰到这种病人往往感到十分棘手，再次手术因粘连等原因分离十分困难，如何降低术后复发出血仍是我们需要探讨和急需解决的问题。

　　贲门周围血管离断术后复发出血的主要原因是断流不彻底，遗留食管升支或称高位食管支[2]。另还需要注意胃粘膜下血管的断流，已有较多作者做胃近端切除和食道下段切除[3]。也有作者在贲门附近胃前壁作5～6cm小切口，行粘膜下血管缝扎止血，用于肝硬化门脉高压二期分流的急救措施[4]。我们采用胃底粘膜下血管环形间断缝扎1周，也取得了很好的止血效果。胃粘膜下血管血流正常仅占1/10，门脉高压时可占血流的1/3，断流手术后胃粘膜下血管血流比例更高，我们在复发出血再手术时也见到胃右静脉明显增粗，最粗约4mm，且与胃粘膜下血管相通。断流要彻底必须要考虑胃壁血管断流，胃壁血管断流可以减少胃体部血液返流进入胃底部，降低胃底部血管的张力，延长术后胃食管粘膜下血管交通支再形成和曲张的时间，理论上可以减少术后复发出血的发生。实验组病例加行胃壁血管环形缝扎断流，术后随访复发出血率仅为3.45%，而对照组行单纯贲门周围血管离断，术后复发出血率达12.37%，实验组术后复发出血率明显降低，对比分析差异有统计学意义(P<0.05)。实验组与对照组比较，术后并发症无明显增加。采用本手术方式(环形缝扎胃壁)后，理论上存在胃底缺血坏死的可能。我们采用缝扎后观察5～10min，未观察到胃壁颜色变白或变青紫。实验组病例术后无胃壁坏死或穿孔等并发症，其原因可能为食道血液返流，为胃底提供了部分血供，也有可能是术后胃体仍有部分血流供应。

　　综上所述，我们认为肝硬化、门脉高压症、食道下端胃底静脉曲张破裂大出血采用贲门周围血管离断加行胃底环形缝扎术，手术操作相对简单，较之单纯贲门周围血管离断术能明显降低术后复发出血的发生，同时也不增加术后胃坏死穿孔、腹腔感染等并发症的发生，对预防术后复发出血有重要的价值。

　　【参考文献】

　　[1]黄莛庭. 重视对门脉高压症术后再出血的临床诊治[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(3)：129130.

　　[2]杨镇，裘法祖. 贲门周围血管离断术彻底断流的探讨[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(9)：550552.

　　[3]田中武，叶颂刚. 上半胃切除术治疗门脉高压症15例报告[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(3)：164165.

　　[4]沈魁，何三光. 实用普通外科手术学[M]. 沈阳：辽宁教育出版社，1997：499500.