预防腹腔镜胆囊切除术并发症的体会

　　作者：高伟陈　　作者单位： 上海，上海交通大学附属仁济医院崇明分院普外科

　　【摘要】探讨如何预防腹腔镜胆囊切除术并发症的发生。方法 回顾总结1992年5月～2007年12月1450例腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床资料，按病例分为择期手术组和急诊手术组，按时间分为前5年和后10年。结果 比较两组腹腔镜手术失败(包括中转手术和因术后严重并发症须再次手术者)的发生率，急诊组明显高于择期组(P<0.01);前期明显高于后期(P<0.01)。结论 病例的选择和规范的操作是预防腹腔镜胆囊切除术并发症发生的关键。

　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 胆道损伤

　　我院1992年5月～2007年12月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)1450例，通过15年来的临床实践，对预防LC术并发症体会如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1992年5月～2007年12月共施行LC术1450例，男460例，女990例;年龄17～79岁，平均50.5岁;住院1～25天，平均5.8天。

　　根据患者临床表现分为两组：择期手术组为慢性胆囊炎伴胆囊结石或胆囊息肉者1100例，术前3～6个月无任何症状，术前检查血尿常规，肝肾功能基本均在正常范围，B超提示胆囊轮廓清，胆囊壁厚度在(0.35±0.1)cm;急诊手术组为急性胆囊炎伴胆囊结石患者350例，其中有发热者98例，占28%，白细胞及中性粒细胞升高者260例，占74.3%，肝功能示黄疸指数轻度升高及ALT值异常者70例，占20%。B超提示胆囊壁厚度超过0.6 cm者35例，占10%;胆囊结石颈部嵌顿并有胆囊积液者82例，占23.4%。

　　按时间来分前5年共完成LC术580例(40%)，后10年为870(60%)例。

　　1.2 手术方法 本组1450例患者均在复合麻醉下行LC术，术中见择期组胆囊息肉45例，占4.1%，胆囊单发结石395例，占35.9%，多发结石660例，占60%;急诊手术组单发结石140例，占40%，多发结石210例，占60%，其中胆囊颈部结石嵌顿162例，占46.29%。

　　2 结果

　　择期手术组发生出血5例(0.45%)，其中3例在手术中及时发现，另2例术后监测发现有续发性出血，经中转或再次手术止血;肝总管横断伤2例(0.18%)，术中及时发现中转行破口缝合，同时作近端肝总管切开，“T”管引流术远端横臂越过缝合口，8～9个月后拔除“T”管痊愈;因Calot三角区解剖困难而中转开腹者9例(0.82%)，本组LC术失败共16例(1.5%)。

　　急诊手术组发生出血4例(1.14%)，其中1例在手术中及时发现，另3例术后监测发现有续发性出血，经中转或再次手术止血;肝总管横断伤1例(0.29%)，胆囊管夹闭不全及钛夹脱落2例(0.57%)，分别在术后2～7天因出现发热黄疸和胆汁性腹膜炎才发现，再次开腹行肝总管破口缝合“T”管支撑引流术和胆囊管缝扎术;因Calot三角区解剖困难而中转开腹者24例(6.9%)，本组LC术失败共31例(8.9%)。

　　按时间来划分前5年共发生LC术并发症(包括出血及胆管损伤)11例(1.90%)，中转或再次手术者32例(5.52%);后10年发生LC术并发症3例(0.34%)，中转或再次手术者15例(1.72%)。

　　本组无一例死亡。比较两组腹腔镜手术失败(包括中转手术和因术后严重并发症须再次手术者)的发生率，急诊组明显高于择期组(P<0.01);前期明显高于后期(P<0.01)。

　　3 讨论

　　LC术有创伤小、痛苦少和恢复快等优点，目前被公认为胆囊切除术的“金标准”。但LC术有着比传统手术高的出血及胆道损伤等并发症的发生率，故术前病例选择显得较为重要。国外有资料表明，急诊LC术与择期LC术相比，其发生出血、胆管损伤等并发症而中转开腹和再手术者要高出2～3倍[1]。其原因主要是胆囊如果处于急性感染期，大多伴有颈部结石嵌顿，胆囊充血水肿明显，与周围组织有不同程度的粘连，胆囊三角区解剖不清而易损伤胆囊血管和肝外胆管。从本组资料来看，急诊组胆囊颈部结石嵌顿者占46.29%，因胆囊三角解剖困难而中转开腹或因术后严重并发症须再次手术者占8.9%，明显高于择期组的1.5%(P<0.01)。而当急性发作期超过48 h并出现发热者应主张开腹手术。

　　腹腔镜手术刚开展时，由于手术医师经验缺乏，胆道损伤的发生率要比开腹手术高出2～6倍[1]。美国南部外科医师协会在他们的统计资料中发现先前13例LC术胆道损伤的发生率为2.2%，而从第13例以后其发生率下降至0.1%[2]。Furgeson等[3]也从一组临床资料中发现在12例胆管损伤的病例中有10例是发生在各组手术医师的先前11例患者当中。我院在开展腹腔镜手术的前5年间，从一开始的经验缺乏到以后的片面追求高腹腔镜的手术率，放松了对手术适应证的掌握，对大部分急性胆囊炎患者也采用腹腔镜手术，故其并发症的发生率及中转手术率较高，达5.52%。近10年来由于医患矛盾日益加深，医师增加了自我防范意识，加强了对腹腔镜手术患者的手术适应证的掌控，其并发症的发生率及中转手术率有了明显下降(1.72%)。

　　LC术中胆道损伤的预防(1)腹腔镜的选择：当我们使用0°角的腹腔镜时，除非能把镜头塞到靠近胆总管的位置，否则很难辨清胆囊管与胆总管之间的关系，而当我们使用30°斜面的腹腔镜时，能较容易地越过十二指肠球部而看清楚肝门部的结构(如果没有过多的脂肪组织遮盖)。这时的胆总管显示同经右侧肋缘下切口放置镜子所看到的差不多。(2)暴露好胆囊三角：笔者强调为了更好地暴露肝门部和减少胆囊漏斗部累赘，应向头顶方向牵拉胆囊底部，向右侧方牵拉颈部，这样可使胆囊管与胆总管之间成直角关系，减少了错误判断胆总管的可能性。另外也可尝试手术开始前向头顶方向牵拉胆囊底部的同时，向下按压十二指肠球部，这样会更加清晰地显露胆囊三角。(3)确认胆囊管：在胆囊管与胆囊颈部的移行关系没有搞清楚以前，不要轻易地上钛夹并切断胆囊管，因为单单看到胆囊管“进入”胆囊还不充分，在一些慢性感染病例中，有些过伸的胆总管常会粘连在胆囊的后方，这样容易把胆总管误认为是胆囊管而造成胆总管的横断伤，另外也不可过度地向侧方牵拉胆囊，使胆总管成角，而造成肝总管的部分横断伤。本组3例胆总管的横断伤原因就在于此。(4)胆囊管的处理：当确认胆囊管并上钛夹后，应尽量靠近远侧剪断胆囊管，如紧贴近侧端钛夹剪断胆囊管或用电凝钩处理胆囊管，容易造成钛夹的脱漏;另外不要过多地“捣拨”已经处理好的胆囊管残端。本组1例胆囊管漏原因如上，另1例是因为胆囊管较粗，在刚开展LC术时缺乏大号钛夹，致夹闭不全引起胆囊管残端漏。

　　总之，只要我们严格遵守LC术操作规程，掌握LC术适应证，并保持正确的中转开腹态度，就能避免其并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 Deziel DJ，Millikan KW，Economou SG，et al.Complications of laparoscopic cholecytectomy a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases.Am J Sury，1993，215:196-202.

　　2 The Southern Surgeons Club.A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecytectomies performaed by Sourthern US surgeons.N Engl J Med，1991，324:1073-1078.

　　3 Furgeson CM，Rattner DW，Warshaw AL.Blie duct injury in laparoscopic cholecytectomy.Surg laparoscopy Endosc，1992，2:1-7.