原发性肝癌并脾功能亢进的介入治疗

　　作者：赵宏伟,朱春生,刘静　　作者单位：解放军第159医院，河南 驻马店 463000

　　【摘要】目的 探讨肝动脉化疗栓塞联合部分脾动脉栓塞治疗肝癌并脾功能亢进的临床效果。方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管行肝动脉化疗栓塞及行部分脾动脉药物及明胶海棉栓塞。结果 29例患者，完全缓解(CR)17例，部分缓解(PR)8例，总有效率达86.2%，未发生严重并发症。结论 肝动脉化疗栓塞及部分脾动脉栓塞是治疗肝癌并脾功能亢进安全、有效的方法。

　　【关键词】 肝癌;脾功能亢进;介入

　　肝动脉化疗栓塞术(TACE)是目前治疗中晚期肝癌的首选方法之一[1～2]。部分脾栓塞术(PSE)用于治疗脾功能亢进，保留了脾的部分免疫功能和过滤功能，临床疗效满意，已成为治疗脾功能亢进的首选方法。我们对29例肝癌并脾功能亢进病人实施肝动脉化疗栓塞术及部分脾栓塞术的治疗。效果较好，现报告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组29例，男18例，女11例。年龄20～68岁，平均44.1岁。均经临床检查、实验室检查、B超、彩超、CT扫描检查证实。巨块型24例，结节型4例，弥漫型1例。肝癌分期： Ⅰ期1例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。肝功能分级：A级15例，B级10例，C级4例。血常规检查：WBC：1.1～6.3×109/L，平均3.71×109/L。RBC：2.7～4.7×1012/L，平均3.6×1012/L。 PCT：31～67×109/L，平均48×109/L。

　　1.2 治疗方法

　　采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将脾动脉导管送到脾动脉行造影，显示脾脏全貌，再将导管尽可能超选择到脾脏中下极的脾段动脉，将高压消毒后的明胶海棉剪成1 mm×1 mm×1 mm 大小颗粒，与适量造影剂(泛影葡胺或碘海醇)和庆大霉素(或青霉素)混合后透视下缓慢注入脾动脉，观察血流速度减慢情况，血流速度明显减慢时造影，观察脾脏血流分布，栓塞面积控制在40%～70%。然后更换导管将其插入肝固有动脉及其分支，根据肿瘤的大小和血供情况，注入碘油化疗药物乳剂，尽量使碘油乳剂充满肿瘤，再用1 mm×1 mm 大小的明胶海棉颗粒栓塞供血动脉。病人在术前常规应用抗生素3 d，术后应用7 d 以预防感染。术后1周、1个月进行血常规检查以了解其介入治疗前后的变化。

　　2 结果

　　2.1 疗效

　　29例患者，完全缓解(CR)17例(占58.6%)，部分缓解(PR)8例(占27.6%)，总有效率86.2%，未发生严重并发症。

　　2.2 影像学表现

　　脾动脉栓塞前造影显示脾动脉迂曲分支增多，实质期显示脾脏增大。术后立即血管造影显示脾脏内大小不等缺血区。术后1个月CT复查肝脏肿瘤缩小21例，占72.4%，其中巨块型17例，结节型3例，弥漫型1例。脾脏可见大小不等的楔形低密度梗死区，梗死范围为40%～80%。B超显示脾脏实质部分出现片状低回声影，病变区测不到动脉血流频谱，门静脉、脾静脉血流减慢。

　　2.3 血象变化

　　术后1周，WBC由1.1～6.3×109/L 升至3.7～8.9×109/L，PCT由31～67×109/L 升至112～360×109/L，RBC无明显变化。术后1个月WBC升至4.3～9.1×109/L，RBC变化不大为2.4～4.9×1012/L。PCT升至140～390×109/L。

　　2.4 并发症

　　术后病人均不同程度出现栓塞综合征，表现为发热：39.0 ℃ 以上12例，最高温度39.7 ℃，持续时间3～22 d;上腹部疼痛：主要为左上腹部疼痛，重者需给予止痛剂;食欲下降，有2例病人轻度呕吐;左侧胸腔积液1例。无消化道出血、腹膜炎、脾脓肿、脾破裂等严重并发症发生。

　　3讨论

　　肝动脉化疗栓塞是目前治疗中晚期肝癌的首选方法之一。晚期肝癌肝功能的损伤比较严重，从而加重肝硬化的程度，肝硬化后肝内形成假小叶及纤维组织增生，血管阻力增加，出现门脉高压。门脉压力升高后致脾静脉血回流受阻，脾脏淤血致脾脏增大。门脉高压病人出现食管、胃底静脉曲张甚至破裂出血。经导管脾动脉栓塞术，可使脾脏部分梗死，降低了脾脏破坏血细胞的功能，使脾功亢进得以缓解，血象升高。而且可以降低门脉压力[3]，使门脉高压得以缓解，从而降低了上消化道出血的发生率。同时还可以改善肝功能，促进白细胞、血小板升高，增强病人的抵抗力。

　　在脾脏栓塞时应控制栓塞范围， 一般认为栓塞范围应为脾脏体积的40%～70%[4]。一般不宜超过70%，若超过70%则术后脾脓肿的发生率大大增加[5]。如果脾脏过大，可分次栓塞以减少并发症的发生。栓塞的材料有硅橡胶、弹簧圈、组织黏合剂IBC、无水乙醇、PVA颗粒[6]、明胶海棉颗粒等[4]，我们使用的是高压消毒的明胶海棉，切成颗粒能进入脾动脉远端小分支。使脾组织部分栓塞，经高压消毒的明胶海棉可以预防脾脓肿的发生并能延长其吸收，使栓塞效果持久。 肝动脉化疗栓塞和部分脾栓塞术后的并发症主要为发热、腹痛、异位栓塞、胸腔积液、消化道出血、腹膜炎和脾脓肿等。本组无异位栓塞、脾脓肿、败血症等严重并发症。为预防并发症的发生，应做好术前准备，术前3 d 口服广谱抗生素，抑制肠道细菌，术中严格无菌操作。术后给予足量抗生素，可防止发生脾脓肿。

　　总之，肝动脉化疗栓塞及部分脾动脉栓塞是治疗肝癌并脾功能亢进安全、有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学[M].广州：广东科技出版社，1997：214-219.

　　[2] 独建库，李冠海，徐宗海.肝癌介入性栓塞和化疗药物并栓塞的对比[J].临床军医杂志,2003,31(1):102.

　　[3] 唐新华，江晓肖，施红，等.部分脾栓塞术对门静脉血流动力学的影响[J].中华消化杂志，1992，12(1)：60-62.

　　[4] 王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，1998：130-134.

　　[5] 戴社教，周斌，刘振堂，等.原发性肝癌伴脾亢的介入治疗[J].实用放射学杂志，2003，19(5)：443-445.

　　[6] 曾庆乐，李彦豪，陈勇，等.使用微粒为栓塞剂的部分脾栓塞术[J].临床放射学杂志，2003，22(8)：698-700.