腹腔镜复杂胆囊切除术142例临床分析

　　作者：李向国,鲍景国,周小正　　作者单位：铜陵有色金属集团公司职工总医院，安徽 铜陵

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜复杂胆囊切除术的操作技术。方法：回顾分析2003年4月至2007年10月142例复杂腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床资料，针对形成复杂胆囊的不同原因进行了手术操作。结果：142例均成功实施了复杂LC，发生并发症6例(4%)，无中转开腹和死亡病例。结论：复杂LC能否成功与胆囊病变程度，有无胆管、胆囊血管变异，术者的责任心和手术技术密切相关，经验丰富的医师实施复杂LC是安全可行的。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆囊疾病

　　A clinical analysis of complicate laparoscopic cholecystectomy in 142 cases LI Xiangguo1,BAO Jingguo2,ZHOU Xiaozheng2.1.Tongling Nonferrous Metal Group Co.Worker' s Hospital,Tongling 244000,China;2.Tongling Traditional Chinese Medicine Hospital

　　【Abstract】 Objective:To explore the methods and skills of treating complicate gallbladder in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 142 cases of complicate gallbladder from Apr.2003 to Oct.2007 were retrospectively analyzed.The operating skills in accordance with various causes of complicate gallbladder formed were introduced.Results:All patients were successfully operated.The rate of complication was 4%.There were no cases converted to open surgery and no mortality.Conclusions:The success of laparoscopic complicate cholecystectomy depends on the pathological changes of gallbladder,the variations of bile duct and blood vessels of gallbladder,the responsibility and the operation skills of the surgeon.It is safe and feasible for surgeon,with rich experience,to perform LC.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopy;Cholecystopathy

　　复杂胆囊是指萎缩性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、胆囊积脓、胆囊胆管内瘘、Calot三角组织致密纤维化粘连、胃肠道与胆囊或Calot三角致密纤维化粘连、Calot三角大量脂肪堆积并粘连等[1]。2003年4月至2007年10月我们完成腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1 002例，其中复杂LC 142例，无中转开腹病例，疗效良好。现结合复杂胆囊形成原因和患者的临床资料进行回顾性分析，并总结手术操作技术及适应证的选择。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 142例中男49例，女93例，22～79岁，平均49岁。按形成复杂胆囊的原因可分为：(1)急性胆囊炎52例;(2)慢性萎缩性胆囊炎46例;(3)胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿86例;(4)Calot三角粘连41例;(5)Calot三角脂肪大量堆积23例;(6)副肝管6例;(7)胆囊管异常30例;(8)出血7例。部分病例上述多种因素共存。患者均于手术当日或术前1周行彩超检查，部分病例经MRCP或16排CT检查。

　　1.2 手术方法 采用全身麻醉四孔法操作，气腹压力12～15mm Hg,顺行切除胆囊112例，顺逆结合30例，其中部分胆囊切除9例。手术时间25～115min，平均55min。37例患者术中于文氏孔放置乳胶引流管引流。

　　2 结 果

　　本组142例均成功完成了复杂LC，无中转开腹。患者术后第1天即开始进半流质饮食，应用抗生素3～7d，术后3～14d(平均6d)出院。发生切口感染2例，胆漏2例，术后发现胆管结石1例，胆漏合并胆管结石1例，并发症发生率为4%。无手术死亡病例。

　　3 讨 论

　　3.1 手术操作技巧 LC操作的核心是切除病变胆囊，防止胆管损伤。复杂LC能否成功与胆囊的病变程度，有无胆管、胆囊血管变异，术者责任心和技术因素密切相关。现结合复杂LC的原因与笔者经验讨论手术技术。

　　3.1.1 急性胆囊炎 急性胆囊炎发病急，症状重，常合并胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿或积脓，胆囊充血明显，有时被大网膜或十二指肠、胃窦等包裹，组织脆性大，普通抓钳不易抓持，尤其是合并胆囊颈部结石嵌顿时。此时，应争取在发病后72h内完成手术，且越早越好[2]。需准备两把强力有齿抓钳及腹腔镜持针器。术中先分离胆囊与周围组织的急性包裹粘连，于胆囊底部开孔减压，其主要目的是便于抓持胆囊和防止胆囊管内小结石因挤压掉入胆总管。减压后用两把强力有齿抓钳各抓住胆囊底部、胆囊壶腹部，充分展开Calot三角，术者左手提起壶腹部，右手持0.5cm吸引器从胆囊颈部开始用吸刮法剥开壶腹部浆膜，前后三角区结合，解剖出壶腹部以及逐渐变细的胆囊管。如此时能确定“三管一壶腹”的关系[3],即可用钛夹夹闭胆囊管后切断，如不能确定为胆囊管切不可切断，需进一步贴胆囊壁解剖Calot三角区，用吸引器边吸引保持术野清晰，边轻柔剥离胆囊壁，并试图将吸引器从胆囊壁旁Calot三角前向后方探查。此时，往往可见直径0.2～0.4cm胆囊血管走向胆囊，触之有琴弦感，予以钳闭后切断，完成Calot三角区解剖后，确认胆囊管为唯一通向胆囊的管道后予以钳闭切断。剥离胆囊时可灵活运用电钩、剪刀、吸引器钝锐性结合，顺逆结合法完成。渗血严重时也可顺胆囊床附着处行胆囊大部切除术，残留于胆囊床的胆囊粘膜用电凝法破坏处理亦不失为一种好方法，本组用此法处理9例。急性胆囊炎时，有时强行全部剥离胆囊，会引起肝中静脉属支出血，止血困难，本组发生2例，压迫、电凝均不显效，又不能上钛夹止血，镜下用30可吸收线8字缝合，止血可成功。如术中渗血较多，炎症又重，需要放置文氏孔引流管，从右腋前引出。

　　3.1.2 慢性萎缩性胆囊炎 此胆囊炎一般是由急性胆囊炎后胆囊失去功能形成的，胆囊萎缩变小，且多与周围网膜、肠管、肝总管形成致密疤痕样粘连，部分形成内瘘，伴或不伴胆囊管闭塞。术中分离以电钩为主，在Calot三角区结合钝性分离，紧贴胆囊壁施术，应遵循宁伤胆囊勿伤胆管的原则。本组未遇内瘘病例。

　　3.1.3 胆囊颈部或胆囊管内结石嵌顿 急性嵌顿导致急性胆囊炎发作，炎症控制后仍嵌顿则发展为慢性萎缩性胆囊炎。术中为解剖Calot三角，防止胆管损伤，需用强力抓钳提起胆囊颈部，展开Calot三角区，于三角区前后配合解剖，能很好显示“三管一壶腹”的关系。对于颈部嵌顿结石，于胆囊管近端上两枚钛夹即可剪断胆囊管，远端不必再上钛夹。对于近胆总管汇合部胆囊管结石嵌顿，用4号丝线于胆总管横断面切线位稍外结扎胆囊管，然后用电钩在胆囊管结石表面靠外侧切开，取出结石，再紧靠结扎线外侧上钛夹，远侧剪断胆囊管。

　　3.1.4 Calot三角粘连 致密的Calot三角区粘连是导致LC失败的重要原因之一。首先要提起胆囊壶腹部，展开Calot三角区，急性炎症期组织相对疏松分离较容易，非急性炎症期，组织致密，按田伏洲报告的方法[4],先确定胆总管“脂肪窗”结构，然后在胆总管右缘警戒线以外从胆囊壶腹部开始解剖，这是非常有用的。必要时，可纵行切开壶腹部，找到胆囊管开口位置，缝扎胆囊管，行胆囊大部分切除术是一项安全有效的措施。

　　3.1.5 Calot三角大量脂肪堆积 大量脂肪堆积于Calot三角区和壶腹部周围，解剖分离胆囊管时易出血，脂肪堆积本身也会使术野模糊不清，易发生胆管损伤和胆囊血管损伤。此时，用小弯电分离钳多次分离壶腹部周围堆积的脂肪组织，直至清晰显示壶腹及胆囊管。此后的操作则与一般LC无异。剥除脂肪的操作并不难，只要耐心，每次不要剥除太多，不会引起出血。

　　3.1.6 副肝管 亦称迷走胆管或Luschka胆管。90%以上副肝管位于胆囊三角，常开口于肝总管，其次开口于右肝管和胆囊管，副肝管的内径大小不一，大的可有2～3mm，小的只可通过毛发[5]。本组6例有副肝管，2例几乎垂直开口于胆囊管，直径与胆囊管相当，均在解剖Calot后三角时发现，避免了损伤。3例于术中发现胆囊床有胆汁渗出，用钛夹钳闭，安置腹腔引流管，术后恢复顺利。1例术中未发现，术后出现右上腹胀痛，B超提示积液，定位穿刺有胆汁，于术后第3天再次腹腔镜探查，发现肝上下间隙积聚胆汁800ml，Calot三角区有直径1mm迷走胆管溢胆汁，用钛夹钳闭，引流治愈。提示LC剥离胆囊后仔细冲洗、观察剥离面的重要性，既要观察有无出血，更要观察有无胆汁溢出。

　　3.1.7 胆囊管异常 正常胆囊管长2.5～4.0cm，以锐角汇入胆总管右前壁 。我们于术中观察了1 000余例胆囊管，见胆囊管有增粗、增长、过短、汇入胆总管部位或角度异常，个别术中找不到胆囊管。有些异常可造成操作困难，操作不当可造成胆管损伤的严重后果。本组胆囊管异常30例。2例胆囊管较短，从前方汇入肝总管，且与肝总管相贴，汇入角度接近0°，加之胆总管直径仅5mm，术中初始将胆总管误认为胆囊管游离，因从Calot三角前解剖找不到“三管一壶腹”关系，转而从Calot三角后解剖，发现了与胆囊壶腹部相贴的肝总管，从而使手术顺利完成，险致胆总管横断伤。有1例急性胆囊炎，整个LC过程中未发现胆囊管，术中仔细寻找，挤压胆总管亦未见胆汁溢出部位，遂安置文氏孔引流管结束手术。术后第1、2天引流管无胆汁引出，于第3天拔除，第4天开始出现右上腹胀痛，低热，于术后第5天再次腹腔镜手术，发现腹腔内有胆汁500ml，胆总管中部前壁见有一直径2mm孔隙向外溢胆汁，镜下用30可吸收线8字缝合1针关闭破口，置引流管引流，术后康复顺利。分析本例，由于胆囊管管径较细，受急性炎症影响十分脆弱，术中从胆总管汇合处撕脱而未察觉;而急性炎症使肝脏分泌胆汁功能暂时受抑制，胆总管内胆汁压力低而胆汁未溢出胆管，故术中未发现胆汁溢出胆管的破口。术后随着炎症消退，肝脏分泌功能恢复，胆汁溢入腹腔形成胆漏。因此，LC术中解剖应以胆囊管为中心展开，确认“三管一壶腹”关系后才能离断胆囊管。

　　3.1.8 出血 术中出血亦是LC中转开腹的重要原因之一。本组7例术中发生出血，其中3例由于双胆囊动脉只钳闭了前支，后支切断;1例胆囊动脉紧贴于胆囊管后方分离时损伤;1例胆囊动脉在Calot三角区紧贴肝脏脏面走向胆囊床，电钩分离切断;2例急性胆囊炎分离胆囊床时损伤肝中静脉属支。LC术中发生出血时，助手要尽量保持镜面不被血污，术者左手持止血钳，右手持吸引器，双手密切配合，吸尽血污暴露出血点，吸引器边吸引边可压迫出血点，左手钳跟进暂时夹住出血点。如一次未夹住，可多次重复上述操作直至夹住出血点。辨清周围组织结构后上钛夹钳闭或缝合结扎。本组病例均在镜下止血成功。我们体会防止出血的关键仍是精细的解剖和对胆囊血管变异情况的掌握。钳夹切断Calot三角区中的胆囊血管时，切断一支后要注意可能后方还有一支，尤其是Calot三角较宽时，要紧贴胆囊壁切断组织，在Calot三角区留下一定空间，以备万一出血，便于止血处理而不伤及胆管。

　　本组2例术后发现胆总管结石，均为急性胆囊炎急症手术患者，其中1例合并胆漏。术前B超检查，胆总管均未发现异常。1例术后4个月出现无痛性黄疸渐加重，疑为“肝炎”住感染科，MRCP检查发现胆道下端有1.0cm直径的结石，EST取石治愈。1例术后腹腔引流管每天引出100～200ml胆汁，至术后第5天未见减少，MRCP发现胆管下端小结石，EST取石，置鼻胆管引流，术后2周康复出院。

　　3.2 适应证的选择 不适合全身麻醉、凝血障碍、疑似胆囊癌的患者为LC的绝对禁忌证[6]。除此之外，经验丰富的医师无选择的实施LC是可行的。当病变难度超出术者和本单位同行的镜下处理能力时，应及时中转开腹。当患者有黄疸病史、急性胰腺炎病史、胆囊小结石、肝功能明显异常、胆总管有扩张时，术前的MRCP或16排CT检查可排除肝内外胆管结石。

　　【参考文献】

　　[1] 周正东，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤[J].新消化病学杂志，1997，5(10)：677678.

　　[2] 岑荣飞，王宪华.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察(附509例报告)[J].贵州医药，2006，30(7)：605606.

　　[3] 周正东，陈训如，韩江，等.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(2)：7677.

　　[4] 田伏洲，王雨.医源性胆管损伤：基层医院如何预防[J].四川医学，2005，26(3)：278279.

　　[5] 金岚，王捷，李建设，等.腹腔镜胆囊切除术时迷走胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：190191.

　　[6] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胆囊切除术常规[S].腹腔镜外科杂志，2005，10(1)：6364.