腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石

　　作者：马强波,蒙慧君　　作者单位：1.宁夏回族自治区第二人民医院普外科，固原 ; 2.宁夏固原市原州区人民医院，固原

　　【摘要】探讨腹腔镜行胆总管探查术治疗胆石症的可行性，回顾性分析26例胆囊结石并胆总管结石患者，行腹腔镜下胆囊切除同时配合使用纤维胆道镜胆总管切开取石、T管引流术的临床资料。结果，26例患者均在腹腔镜下完成手术，无1例出现并发症。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石技术上是安全可行的，治疗效果肯定。

　　【关键词】 腹腔镜;胆道探查术;胆石症

　　随着微创外科的不断发展，腹腔镜与胆道镜器械和技术的更新，腹腔镜胆道探查取石术越来越为人们所重视并得到广泛应用[1-2]。我院自2004年3月—2008年1月共开展腹腔镜胆囊切除(LC)、胆总管切开取石、T管引流术26例，取得了较好的临床效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组26例，男9例，女17例，年龄30～68岁，平均52岁。其中胆囊结石合并胆总管结石21例，单纯胆总管结石5例，1例胆总管结石合并左肝管结石，患者术前均有腹痛、发热或黄疸病史，术前均经B超检查确诊，且胆总管扩张，直径为10～25mm。有合并症者10例，其中合并高血压病4例，糖尿病3例，慢性支气管炎3例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜探查取石术

　　四孔法行腹腔镜手术，先解剖胆囊三角、游离胆囊动脉和胆囊管，用钛夹夹闭后先不切断。向右外侧牵拉胆囊，用电凝钩或剪刀解剖暴露胆总管，用胆囊穿刺钳穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁纵行切开胆总管10～15mm，术中胆道镜经剑突下Trocar置入胆总管切开处观察肝内外胆道，对胆道内游离或与胆管壁黏连较松弛的结石，通过取石篮取石;对结石较大、较多且与胆管壁黏连较紧的结石，可降低腹压，经剑突下穿刺鞘内用常规取石钳协助取石，取尽结石后，经胆道镜注入大量生理盐水冲洗胆道上下两端。根据探查胆总管的管径选择相应型号的T管(18～24F)，宁大勿小，以防术后胆道残余结石存在，经窦道再次取石。将T管修剪合适后从剑突下Trocar全部置入，用分离钳将T管两短臂分别置入胆总管内，上下滑动证实在胆总管内后，用腔镜缝合持针器、5～0可吸收线间断全层缝合切开的胆总管前壁，针距为1.5～2.0mm，一般在T管上下方分别缝合3～5针。将T管长臂经右肋缘下Trocar引出，向T管内注入生理盐水30～40mL，观察胆总管缝合处有无渗漏。

　　1.2.2 切除胆囊

　　顺行切除胆囊，胆囊床用电凝钩彻底止血，生理盐水彻底冲洗术野，小网膜孔置胶管引流经右肋缘下腋前线戳孔处引出。

　　1.2.3 术后即可拔出鼻胃管，术后6h可进流食，次日改为低脂半流食，术后48～72h可拔出腹腔引流管。术后3～6d带T管出院，3周后试夹闭T管，8周后行T管造影正常后拔除T管。

　　2 结果

　　本组26例全部在腹腔镜下完成手术，手术时间1.5～4h，无1例中转开腹，术后无1例出现胆汁漏、残余结石及下肢静脉血栓形成，术中出血约50～100mL，手术时间长的常规术后用低分子右旋糖苷祛聚，合并糖尿病的3例患者12周后拔除T管，全部病例随访1～24个月，无胆管狭窄及胆管炎发生。

　　3 讨论

　　胆囊结石合并肝内外胆管结石是胆道外科较常见的疾病，治疗方法有传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，或胆囊切除、术后经十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)。近10余年来随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术联合术前或术后EST术，或者腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开探查术等为此类疾病提供了新的微创治疗方法。腹腔镜胆道探查取石术是建立在LC术的基础上，在器械方面，除LC常规手术器械外，需要纤维胆道镜、腹腔镜缝合持针钳等。腹腔镜下胆总管探查要求术者具备腹腔镜胆囊切除的丰富经验，镜下使用纤维胆道镜取石及缝合、打结技术。对病例的选择一定要有适应证，避开急性期。本组26例均手术过程顺利，出血量少，术后住院时间明显缩短。肝内胆管结石取石困难，费时，术前一定要有充分估计。术后常规放置T管引流，既可以行胆管减压、促进炎症消退、防止胆瘘的发生，也可以起到支撑作用，以防术后胆总管狭窄，还可以经T管窦道用纤维胆道镜再次取出胆道残余结石。但T管拔除过早，可能会引起严重的拔管后胆汁性腹膜炎的发生。拔T管后的胆瘘发生率为0.78%～7.3%不等，甚至有报道大于10%[3]。由于腹腔镜手术创伤小，T管周围窦道形成较晚，为避免拔管后胆汁漏的发生，我们的体会是可以延迟拔管，术后3周可以试夹闭T管，8周经T管造影后无异常可拔除T管，合并糖尿病的可延迟至12周拔管，本组26例均按上述时间拔除T管，无1例出现并发症。

　　深静脉血栓是腹腔镜手术严重并发症之一，由于手术中气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻，通常还要采取头高足低位，从理论上讲术后静脉血栓形成并发症发病率高于开腹手术，但目前尚无确切的报道[4]。本组1例合并左肝管结石患者及另1例局部水肿严重的患者手术时间均达3h，术后常规早期用低分子右旋糖苷祛聚，未发生下肢静脉血栓形成。我们认为尽量缩短手术时间，避免术后长时间、大量使用止血药物，术后鼓励患者早期作肢体活动，对高危患者早期用低分子右旋糖苷祛聚是预防和减少腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的关键。

　　总之，腹腔镜胆道探查术是处理胆囊结石合并胆总管结石的有效手段之一，在有足够的肝胆外科经验，娴熟的腹腔镜操作技能下，可以成功开展。

　　【参考文献】

　　[1]张阳德，田步宁，李浩.中上腹部手术后腹腔镜下胆总管切开取石术[J].中国内镜杂志，2004，10(3)：1-3.

　　[2]张德波，郭献庭，徐增辉.腹腔镜胆总管探查取石术86例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，10(6)：38-39.

　　[3]李可为，施维锦.拔T管致胆漏腹膜炎[J].中国实用外科杂志，2002，22(7)：423-425.

　　[4]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：89-92.