Mirizzi综合征的诊断及腹腔镜治疗的临床分析（附37例报告）

　　作者：李红伟,韩彦华,罗威　　作者单位：漯河市第一人民医院，河南 漯河

　　【摘要】目的：探讨Mirizzi综合征的诊断及腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗Mirizzi综合征的价值及术中处理方法。方法：回顾分析1996年5月至2006年10月3 651例LC术中37例Mirizzi综合征患者的临床资料。结果：37例中Ⅰ型30例，28例成功施行了LC或大部切除术，2例中转开腹;Ⅱ型5例，3例施行了腹腔镜胆囊大部切除，瘘口修补，胆总管切开胆道镜探查T管支撑引流术，2例中转开腹;Ⅲ型2例均中转开腹。术后发生胆漏3例均经引流痊愈。结论：B超是首选的检查方法，ERCP、MRCP能提高术前诊断率。腹腔镜及腹腔镜胆道镜联合应用能安全处理大部分Ⅰ型和Ⅱ型的Mirizzi综合征病例。

　　【关键词】 Mirizzi综合征;诊断;胆囊切除术，腹腔镜

　　The clinical analysis of diagnosis and laparoscopic treatment 37 cases with Mirizzi syndrome LI Hongwei,HAN Yanhua,LUO Wei.Dept.of General Surgery,Luohe City First People's Hospital,Luohe 462000,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the value of laparoscopic cholecystectomy (LC) and perioperative treatment for Mirizzi syndrome.Methods:Three thousand six hundred and fiftyone cases were performed LC from 1996 to 2006 in our hospital,and the clinical data of 37 cases with Mirizzi syndrome was analysis retrospectively.Results:There were 30 cases of type Ⅰ，5 cases of type Ⅱ,2 cases of type Ⅲ.28 cases of type Ⅰ were performed with LC or laparoscopic subtotal cholecystectomy successfully,3 cases of type Ⅱwere performed with laparoscopic subtotal cholecystectomy,repair of fistula,cholangiscopic exploration plus T tube placement drainage,2 cases of three types were converted to open laparotomy separately,3 cases with postoperative biliary leak were cured by drainage.Conclusions:BUS is the first choice of examination,MRCP and ERCP can improve the preoperative diagnostic rate.Laparoscopy plus cholangiscopy are effective and safe for type Ⅰ,type Ⅱ cases with Mirizzi syndrome.

　　【Key words】 Mirizzi syndrome;Diagnosis;Cholecystectomy,laparoscopic

　　Mirizzi综合征是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及其炎症所引起的胆总管梗阻，是慢性胆囊炎、胆囊结石的少见并发症，其发生率占同期胆囊切除的1.0%～2.7%[1]。在开腹，尤其是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中往往因术前不能明确诊断，增加了医源性胆道损伤的风险[2]，是胆道外科中较为棘手的问题。 1996年5月至2006年10月我院共完成3 651例LC，其中Mirizzi综合征37例。现就本组病例诊断治疗的经过与结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组37例中男14例，女23例。30～78岁，平均46.3岁。其中反复发作上腹痛33例，有黄疸史29例，发热9例，18例可扪及肿大胆囊。血生化提示直接胆红素升高27例，碱性磷酸酶、γ谷胺酰转移酶升高30例，白细胞升高8例。B超检查提示胆囊颈、胆囊管结石嵌顿28例(75.7%)，胆囊肿大26例，胆囊萎缩8例，肝内胆管扩张31例，均未见肝内胆管结石。7例行ERCP检查，其中发现胆总管偏侧性狭窄5例;8例行MRCP检查，显示胆总管偏侧性狭窄5例，并同时显示胆囊及胆囊颈结石。但影像学检查均未显示跨行于胆囊管与胆总管之间的结石。

　　1.2 手术方法 均采用四孔法,将胆囊管提起,若见壶腹部、胆囊颈、胆囊管结石嵌顿并压迫胆管，结合术前检查即可确诊Mirizzi综合征。将嵌顿的结石推进胆囊，细心分离胆囊三角，逐步分离胆囊颈与肝总管的粘连。分离时尽可能靠胆囊壶腹，以免损伤肝总管。如遇胆囊结石紧密嵌顿于颈部及胆囊管壁内无法推动，则纵行切开胆囊或胆囊管前壁，取出结石。如疑有胆管结石或胆囊结石掉入胆管，即自胆囊管或切开胆总管行胆道镜探查，如有结石用取石篮取石，如有瘘口则根据术中情况予以修补并切开下端胆管行T管引流。如胆囊三角粘连严重无法镜下完成手术或瘘口修补困难，应立即中转开腹。

　　2 结 果

　　20例行单纯LC或大部切除术;6例行胆囊切除、经胆囊管胆道镜探查胆总管;2例胆囊切除、经胆囊管胆道镜探查胆总管取石篮取石，未置T管;3例行胆囊大部切除、胆管瘘修补、下端胆管切开胆道镜探查、T管支撑引流，其中1例取石;6例中转开腹。本组37例全部治愈。术后发生胆漏3例，其中1例胆漏量较大，每日约300ml。3例均经引流治愈。经随访6个月～5年无不良反应。

　　3 讨 论

　　1948年Mirizzi根据术中胆道造影结果首次报道了Mirizzi综合征的表现。按Csendes's[3]分型法分为4型。Ⅰ型为胆囊管、胆囊颈结石嵌顿压迫胆总管;Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘口小于1/3胆管周缘;Ⅲ型为瘘管口径尚未累及2/3胆管周径;Ⅳ型为胆管完全破坏。Mirizzi综合征早期临床表现为胆囊结石症状，临床可无黄疸及肝内胆管扩张，除B超外多不会做进一步的影像学检查。近年随着对Mirizzi综合征认识的加深，诊断率有所提高。本组37例术前明确诊断10例，占27%，余均为术中确诊。总结本组资料，对临床有黄疸、直接胆红素升高、B超提示胆囊管或胆囊颈结石嵌顿时，应做进一步影像学检查。本组7例行ERCP检查，8例行MRCP检查。其中ERCP检查和MRCP检查各发现5例胆管偏侧性狭窄。ERCP是提高Mirizzi综合征术前诊断的必要手段[4]。MRCP的成像效果接近应用造影剂的胆道X线造影，还可观察周围组织结构及解剖形态，因其无损伤性并能提高Mirizzi综合征的术前诊断率，已越来越多的应用于临床[5]。但Mirizzi综合征的最后诊断只有在手术证实后才能作出定论[6]。

　　Mirizzi综合征必须及时进行手术治疗，其原则包括切除胆囊，取尽结石，解除梗阻，修补胆管缺损，胆汁引流通畅，避免胆管损伤及继发性胆总管狭窄。但由于Mirizzi综合征时胆囊管或胆囊颈结石嵌顿和炎症、压迫累及胆管，以及胆囊三角的解剖变异和严重粘连，许多外科医师仍将Mirizzi综合征视为腹腔镜手术的禁区[7]。但随着腹腔镜技术的不断提高，Ⅰ、Ⅱ型Mirizzi综合征大多可经腹腔镜手术完成。本组35例Ⅰ、Ⅱ型患者中31例通过腹腔镜完成，占88.6%。

　　术中探查Ⅰ型Mirizzi综合征是胆囊颈、胆囊管与肝总管纤维粘连相对疏松的病例，可直接分离胆囊三角。认清胆囊管、胆囊动脉及肝胆管的关系，于胆囊结石远端胆囊管上钛夹后切断，近端不必上钛夹。因结石嵌顿胆汁不易流出，即使有胆汁流出经冲洗术后致腹腔感染的几率亦很低。若胆囊管远端结石嵌顿，可将结石推挤入胆囊再上钛夹。如果结石嵌顿紧密不能推动亦不要勉强，过度用力挤压可致结石粉碎，碎片进入胆管可造成胆管结石。可在结石前方切开胆囊颈管后自胆管侧挤压取出结石。术中怀疑有结石碎裂掉入胆管，常规行经胆囊管胆道镜探查。本组2例胆道镜探查发现胆管内有碎裂结石，用胆道镜取出结石，避免了并发症的发生。胆囊三角致密粘连时，不要盲目使用分离钳或电凝。分离时可先自胆囊颈管右侧及后侧切开腹膜后向胆囊三角延续，用吸引器紧贴胆囊颈耐心的推吸分离，找到间隙后再用分离钳分离胆囊管及肝总管。胆囊颈管部结石固定可先切开胆囊取出结石再分离。胆囊颈管与肝总管确实不能分离又没有内漏，可行腹腔镜胆囊次全切除术，胆囊管内“8”字缝合，术后放置引流管。

　　Ⅱ型Mirizzi综合征病例，术中如发现胆总管或肝总管有瘘口，为避免损伤胆管或分离时扩大瘘口可采用胆囊大部切除术，电烧胆囊粘膜。若瘘口很小瘢痕不重可直接修补瘘口，直接修补瘘口可能造成狭窄，可用残留胆囊壁修补。本组3例均用残留胆囊壁修补。修补后于瘘口下方切开胆总管行胆道镜探查应列为常规，以了解胆管有无狭窄和结石，避免漏诊和术后结石残留[8]。本组3例均于修补口下方切开胆总管胆道镜探查，其中1例发现胆管结石用胆道镜取石，3例均行T管支撑引流。T管需放置3个月以上，以避免胆管狭窄。

　　Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi综合征患者的瘘口较大、血供差，同时周围纤维粘连重，处理相当困难，应中转开腹，根据手术探查情况修补或行胆肠RouxenY吻合术，本组2例Ⅲ型患者均中转开腹行胆肠RouxenY吻合术。

　　【参考文献】

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