腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的防治(附12例报告)

　　作者：许向东，王飞轮，汪日进，李平　　作者单位：安徽省祁门县人民医院 外科

　　【摘要】 　　目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因、预防和处理原则。方法 回顾分析12例腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的临床资料。结果 10例行RouxenY胆肠内引流术愈合，2例行RouxenY胆肠内引流术后发现胆总管横断，改行胆总管空肠RouxenY吻合术，但未放置胆肠支撑管，又发现吻合口狭窄，再次行胆肠吻合并放置胆肠支撑管，全部愈合。结论 预防损伤十分重要，胆管损伤的及时发现和正确处理是治疗成功的关键。

　　【关键词】 胆囊切除术　腹腔镜　胆管损伤 治疗结果

　　Cholangio　injuries　in　laparoscopic　cholecystectomy(12　cases attached) 　　XU　Xiangdong，WANG　Feilun，WANG　Rijin，et　al.　　(Qimen　Hospital，Anhui　245600，China)

　　【Abstract】 Objective To　discuss　laparoscopic　cholecystectomy　as　a　cause　of　cholangio　injuries　as well as its prevention　and　treatment.Methods Retrospective　analysis　12　cases　of　cholangio　injures’　clinical　data.Results The　12　cases　all　received　the　RouxenY　internal　drainage.2　cases　became　stoma　narrow　after　performing　RouxenY　anastomosis　without“T”　tube　drain　in　patients.After　cholangiojejunum RouxenY　anastomosis　with　“T”　tube　was　performed　again，the　entire　12　cases　were　cured.Conclusion Prevention　of　cholangio　impairment　is　very　important.If　any，rapid　treatment　is　the key　to　success.　　【Key　words】 Cholecystectomy，laparoscopic;　Bile　duct　injury;　Treatment　outcome

　　近年来，腹腔镜胆囊切除术(LC)已渐渐取代开腹胆囊切除术(OC)治疗胆囊结石及胆囊息肉样病变，这种微创手术虽然有较多优点，但胆管损伤的病例相应增多，胆管损伤发生率为0.35%～2.70%，高于开腹手术(0.2%～0.3%)[1～2]。刘允怡[3]报道，在125 000例研究中，胆管损伤发生率为0.85%，即比传统开腹手术高3～4倍，常造成胆漏或胆管狭窄等，是引起病人多次手术或死亡的重要原因，处理较为棘手。本文报道了腹腔镜胆囊切除术(LC)中致肝外胆道损伤12例的防治体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 我院1998年10月～2005年10月共施行腹腔镜胆囊切除术1 452例，发生胆道横断伤12例，占0.83%。其中男7例，女5例，年龄30～65岁，平均51岁。原发病为慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎8例，急性胆囊炎2例，其他胆道变异2例。

　　1.2 方法 本组12例均术中发现胆管损伤，均为胆管横断伤，均行RouxenY胆肠内引流术。

　　2 结果

　　随访1～6年，本组12例患者中无死亡病例。10例RouxenY胆肠内引流术后发生2～3次胆管炎，保守治疗治愈，余2例RouxenY胆肠内引流术后3个月内反复出现胆管炎症状，保守治疗效果不佳，B超示肝内胆管扩张，再次手术发现胆总管横断，行胆总管空肠RouxenY吻合术，未放置胆肠支撑管，吻合口狭窄，直径为1～2 mm，再次手术拆除原胆肠吻合口，重新行胆肠吻合并放置胆肠支撑管，痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 胆管损伤的原因 术中出血而盲目施夹止血、胆管变异、胆囊三角部炎症水肿或肥胖脂肪堆积致使胆囊管解剖不清，是导致本组胆管横断伤的主要原因(11/12，91.7%)。此外，认识不够及经验不足也会造成医源性胆管损伤(1/12，8.3%)。

　　3.2 胆管损伤的预防

　　3.2.1 术前掌握胆管解剖 首先，应了解胆囊管的起始行程变异很大，胆囊管汇入肝总管时角度异常(两管平行或紧密愈着，分界不清)，位置过高(达第一肝门处)或过低(达十二指肠后方)，以及汇入时的旋转(从右方到左侧方汇入)，胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管等等。另外，有的有副肝管，文献记载副肝管的出现率变动较大，约5%～15%[4]。副肝管的位置不恒定，管径粗细不一，副肝管的汇合位置越低，损伤机会越大。预防副肝管损伤的关键是紧靠胆囊钝性解剖三角，不易钝性推开的条索状组织应在远离肝外胆管或紧靠胆囊壁处用钛夹夹闭，可避免或减少部分副肝管损伤。其次，除应了解胆囊动脉的起始行程的变异很大外，血管变异含有右侧迷走肝动脉，占12%～14%，右侧副肝动脉占4%～9%，单支胆囊动脉占84.9%，其中85%走行于三角内，8%走行于胆囊管前方，5%走行于胆囊管后方，2%走行于胆囊管下方，多支型胆囊动脉占10%，其中两支型占7%，三支型占3%，四支型占0.13%，且行径多变[5]。若不慎引起出血，盲目止血很易造成胆管损伤。

　　3.2.2 提高术者的手术操作技能 (1)重视术中发现胆管和血管解剖变异时的思考、判断能力和处理解剖变异的经验。(2)分离胆囊三角应先从胆囊后三角入手，然后再分离胆囊前三角，紧贴胆囊操作。(3)剪断胆囊管时观察管壁状况，胆汁色泽、黏稠度，管壁厚、黏膜呈水肿样变，胆汁呈深黄色、黏稠或混浊为胆囊管，否则，可能为肝外胆管。(4)LC中出血，尽可能与胆管平行方向施夹，以防损伤胆管。(5)胆囊三角部炎症水肿，肥胖脂肪堆积，使胆囊管解剖不清，可逆行切除或中转。(6)及时中转开腹手术。中转开腹不应被认为是并发症，在Calot三角明显炎症改变，且显露胆总管胆囊管交汇处困难时，应及时中转开腹。LC中肝外胆管损伤最好的预防措施是在解剖不能准确判断时及时中转开腹。

　　3.3 胆管损伤的处理 应根据发生的早晚、类型以及全身情况选择不同的方法。

　　3.3.1 术中发现胆管损伤的处理 LC术中及时发现损伤是处理的最佳时机，一旦发现有胆道损伤及时开腹手术，此时局部解剖清楚，处理效果较好。本组12例均为术中发现胆总管横断伤。处理方式：(1)胆管对端吻合加T管引流术。此术式适用于胆管横断伤、胆管缺损<0.5 cm者，以50无创缝线行准确的黏膜对黏膜吻合。T管放置时间要超过半年。为减少吻合口张力，可行十二指肠第二、三断游离。(2)胆管空肠RouxenY吻合术：适用于胆管缺损严重、两端距离远，不能行对端吻合者，特别是高位、复杂的胆管损伤。吻合时强调吻合口要大，以防术后发生吻合口狭窄。吻合时功能肠袢应50 cm以上。胆总管十二指肠吻合易发生吻合口狭窄和胆道逆行性感染，应慎用。

　　3.3.2 术后发现胆管损伤的处理 术后胆管横断伤表现为进行性黄疸加重或大量胆汁漏等，影像可表现为肝内胆管扩张，显示肝门部胆管中断等，比较易诊断。术后立即出现胆汁性腹膜炎，如腹膜炎局限，可行B超检查，了解肝外胆管的完整性是否遭到破坏，肝内胆管是否扩张，有无膈下积液。ERCP可了解胆道损伤的部位，并对损伤进行分类。在没有上述检查之前，不应该行紧急剖腹术，因为绝大多数肝外胆管损伤可通过内镜治疗，治疗方法包括十二指肠乳头切开术或置放胆道支架。如为弥漫性腹膜炎则应行剖腹手术。术后间隔一段时间后出现黄疸、胆管炎应做B超、CT、MRCP或ERCP检查，如发现胆道狭窄应行剖腹手术。

　　总之，在腹腔镜胆囊切除术中应高度警惕胆管的损伤，手术时应仔细辨清胆囊管、胆总管及肝总管的关系，损伤后应选取适当的手术时机及正确的处理方法。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题[J].肝胆外科杂志，1998，6(2)：6566.

　　[2] 舒 华，周总光，解 蓉，等.腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理[J].中国实用外科杂志，2001，21(2)：9899.

　　[3] 刘允怡.胆道损伤[J].中国微创外科杂志，2004，4(6)：447448.

　　[4] 秦仁义，邹声泉，裘法祖.腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的防治[J].临床外科杂志，2001，9(5)：270271.

　　[5] 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(1)：4749.