LC胆管损伤的早期手术

　　作者：李江,刘斌,杨世昆,吴韬,胡筑培　　作者单位：昆明医学院第一附属医院肝胆外科

　　【关键词】 胆管

　　本文总结2004年1月至2006年4月我院收治的9例LC损伤性胆管狭窄患者的资料，探讨损伤性胆管狭窄早期行手术的疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组9例，其中男2例，女7例;年龄28～52岁。均因胆囊结石行LC，术后2～6 d(平均4.3 d)出现梗阻性黄疸。其中伴胆漏3例，局限于右膈下及右肝肾间隙，经B超引导穿刺引流;伴胆瘘4例，置腹腔引流管。胆管完全夹闭2例(其中1例横断后两断端分离>2 cm)，侧壁损伤7例(均大于管径2/3)。损伤类型按Strasberg分类法：E1 1例，E2 7例，E3 1例;按Bismuth分类法：Ⅰ型1例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例。全组无弥漫性腹膜炎及严重感染症状，再手术前均为MRCP明确诊断。

　　1.2 手术方式

　　全组于术后3周内施行了确定性胆管修复手术。E1(Ⅰ型)无胆漏/瘘，采用损伤狭窄段切除，对端吻合;E2(Ⅱ型)采用肝管汇合部及左肝管切开，胆肠吻合;E3(Ⅲ型)采用左右肝管切开缝合，胆肠吻合。

　　2 结果

　　全组无手术死亡，术后随访6～27个月，平均17.7个月，血清转氨酶和胆红素均在术后1个月恢复正常。1例行对端吻合术后出现胆漏，经T管引流7 d，漏口愈合，T管留置半年后拔出，随访24个月无黄疸及胆管炎发生;其余8例行胆肠RouxenY吻合术，吻合口均留置T管引流，4～6周拔除，未出现胆漏、感染等并发症，随访期间均未出现梗阻性黄疸及胆管炎症状。

　　3 讨论

　　近年来LC胆管损伤的发生率在0.4%～0.6%[1-2]。以往此类患者多主张延期手术。近年来有学者提出损伤性胆管狭窄应尽可能的早期行胆管重建手术，可显著提高手术疗效及改善患者生活质量。

　　早期手术主要顾虑是肝门区的炎性水肿尚未消退，胆管壁薄和扩张不理想等。但我们发现，只要肝门区域引流良好，无大量“胆汁瘤”形成，则肝门区组织无严重水肿，而且解剖关系保持良好，粘连少且疏松，较容易分离下移肝门板，无需切除肝方叶即可满意暴露肝管汇合部，甚至Ⅱ级胆管开口。“早期”的具体时间目前无统一意见。我们认为根据损伤的发现时间，只要在全身和局部组织条件允许的情况下，尽早行确定性手术。(1)若损伤在术后48～72 h内即已确诊，此时组织炎性水肿轻,只要胆管无缺失可积极再手术行对端吻合，留置T管支撑至少3～6个月。(2)胆管若是部分被夹闭则症状一般出现较晚。本组有7例均是在术后4～6 d才出现梗阻性黄疸。对于这类患者，要严密监测病情发展，通常以MRCP确定损伤和监测胆管扩张情况。

　　2周左右的再手术准备后，行胆管重建是较好的时期，术后短期内肝功能即可恢复。目前重建方式仍以胆肠吻合为主。本组有7例均采用此方法取得了较满意的疗效，吻合口常规留置T管。术后4～6周即可拔除，防止异物过度刺激吻合口而引起瘢痕增生，增加吻合口狭窄的风险。

　　总之，对LC术后患者的非特异症状应给于足够重视，以利于胆管损伤的尽早发现。一旦损伤性胆管狭窄确诊，在完善术前准备后早期行确定性胆管重建是完全可行的。

　　【参考文献】

　　[1] Krahenbuhl L, Sclabas G, Wente MN, et al. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg,2001,25(10):1325-1330.

　　[2] 范德庆，何振平，徐来喜，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的术中诊断和治疗经验.消化外科，2004，3(3)：184，199.