基层医院开展腹腔镜胆囊切除术347例体会

　　作者：姚卫国,钱云,万小宇　　作者单位：兴化市第五人民医院外科，江苏 兴化 225766

　　【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;基层医院

　　随着腹腔镜手术技术的成熟以及手术范围的扩大，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾患的首选治疗方法。我院普外科自2005年10月至2007年10月共施行347例腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，效果满意，现将治疗体会报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组患者347例，其中男81例，女266例;年龄16～79岁，平均45.2岁。胆囊息肉41例，胆囊结石303例，慢性非结石性胆囊炎3例。胆囊结石急性发作27例，胆囊颈或胆囊管结石15例。有腹部手术史27例，其中阑尾切除术8例，子宫切除术5例，剖宫产11例，胃肠手术2例，1例有食管癌手术史。

　　1.2手术方法

　　常规气管插管，全身麻醉，建立CO2气腹(压力12～14 mmHg)。采用四孔法治疗315例，三孔法32例。术中对胆囊肿大且张力高者先行减压，仔细解剖calot三角，胆囊动脉放置1～2枚钛夹，胆囊管增粗采用中号或大号钛夹或用钛夹阶梯施夹，也可用丝线结扎。术中遇炎症较重操作困难、胆囊破裂胆汁溢出、结石外漏等情况时于右肝下放置腹腔引流管。本组留置引流管12例，均于3 d后拔除。

　　2结果

　　本组347例中手术成功342例，手术时间20～130 min，平均53 min。其中有5例中转开腹，2例因胆囊动脉出血中转开腹;2例胆囊化脓，与周围组织紧密粘连而中转开腹;1例胆囊三角区组织水肿解剖结构不清中转开腹。所有患者无手术后严重并发症，均治愈出院。

　　3讨论

　　我院是基层医院，开展LC时间不长，由于经验少、技术不够娴熟，适应证把握较严，术前应充分评估LC的难度。对萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、急性发作之胆囊炎都视为相对禁忌证。术前检查要全面细致，我们对所有病人均采用高分辨的彩超检查，充分了解胆总管是否扩张、有无结石，胆囊壁的厚度，有无积液、萎缩，做到心中有数。另外，病史的采集相当重要，特别应注意患者近期有无剧烈腹痛、发热、黄疸等。

　　术中正确显露胆囊及calot三角，防止胆管损伤，这是LC成功的关键，也是减少并发症的关键。分离三角区从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角分离出胆囊管及胆囊动脉。尽可能明确“三管一壶腹”的关系，一般完成calot三角解剖后，三角区内除胆囊管、胆囊动脉及少许结缔组织外，不应有其它组织结构，然后根据胆囊管的情况夹闭胆囊管并常规切除胆囊，完成手术。如果结石嵌顿，粘连往往较多，小结石嵌顿可用分离钳从胆囊管近端推向胆囊体，对结石嵌顿不易推动，可从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离，找出二者交界变细部位，分离出胆囊管，明确与肝总管、胆总管关系后，再处理胆囊管[12]。本组347例患者均按上述方法处理，无胆管损伤发生。开展LC初期我们聘请上级医院资深专家指导，对预防LC并发症起了很大作用。

　　随着操作技术不断提高以及经验的不断积累，手术适应证可逐渐放宽，但同时也要求术者必须具备良好的胆囊开腹技术和处理意外的能力。我们认为以下情况应列为中转手术指征：①胆囊与周围组织紧密粘连，若坚持镜下手术必将加大胆管和邻近粘连器官损伤的风险;②结石嵌顿于胆囊管近胆总管处;③急性炎症合并胆囊萎缩，胆囊三角区瘢痕粘连、组织水肿、解剖困难、辨认不清;④大量结石散落腹腔，难以取净;⑤术中出现难以控制的大出血;⑥术中诊断胆囊恶性肿瘤。适时中转并不是手术失败，而是针对不同情况采取不同处理方式，目的是安全完成手术，一意孤行勉强镜下手术致胆管损伤或大出血，才是手术的失败。LC术后放置引流管可减少术后发热的时间和程度，并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高了LC手术的安全性[34]。我们一般对胆囊炎症较重或胆囊床创面处理不满意的病例，经戳孔放置引流管能将炎性渗出液、渗血及时引出体外，防止感染，利于患者早日康复。引流管拔除时间一般在术后24～48 h。

　　【参考文献】

　　[1] 张新义，田俐.腹腔镜应用于胆囊切除术的临床研究[J].中外医疗，2008(25)：43.

　　[2] 李翔，朱宏.复杂的腹腔镜胆囊切除术操作体会[J].局解手术学杂志，2003,12(2):127-128.

　　[3] 张德景.急性胆囊炎腹腔镜手术146例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7(6)：522-523.

　　[4] 吴建斌，张明全.腹腔镜胆囊切除术并发症及对策[J]. 中国实用外科杂志，2005，25(2)：99-100.