清晰的步骤、恰当的手术方法在腹腔镜胆囊切除术中的应用及体会

　　作者：王兵,王东,赵新春,杨冬林,夏莾　　作者单位：南京市江宁区第三医院

　　【摘要】 目的：探讨清晰的步骤，恰当的手术方法在腹腔镜胆囊切除术中的应用。方法：1856例病例均按步骤，选择恰当的手术方法处理。结果：1811例成功施行LC术，中转进腹45例，胆漏3例均经引流后治愈，无一例发生肝外胆管损伤，其余均治愈。结论：清晰的步骤，恰当的手术方法对进行LC手术是安全、有效，尤其是粘连重，calot三角解剖不清，尤为重要、可靠。

　　【关键词】 清晰的步骤;恰当的手术方法;腹腔镜;胆囊切除术

　　2000年3月至2008年12月，我院共施行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)1856例，治疗效果良好，病员恢复佳，现结合本组资料报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 1856例中男性803例，女性1053例，年龄最大83岁，最小15岁，平均年龄50.8岁。疾病分类：急性结石性胆囊炎183例，其中积脓、积液49例;慢性结石性胆囊炎1497例，其中萎缩性胆囊炎86例;非结石性胆囊炎47例;胆囊良性息肉样病变124例;胆囊恶性病变5例(术后病理证实)，合并胆总管结石病例不在本组资料中。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全麻，常规三孔或四孔法LC，22例因手术疤痕距脐缘较近，采用直视下建立气腹，CO2压力平稳控制在11～14mmHg，本组术中显露较为满意，无一例发生皮下气肿及心肺功能异常。探查腹腔，初步了解胆囊及腹腔脏器情况，为进一步手术奠定基础。首先游离胆囊，若胆囊无明显粘连或仅轻度粘连，术者用无创抓钳抓持胆囊壶腹部，若胆囊因粘连严重或致密，应先分离胆囊底部粘连，抓持住，附着于胆囊上薄层、片状粘连可用分离钳撕开或冲洗管推移，紧靠肝缘粘连尽量不用钳撕，可采用剪刀分离，避免撕裂肝包膜致出血，疏松粘连最好不用电钩烧灼分离，因烧灼时组织收缩不易切断还有灼伤周围组织器官的可能。分离自上而下紧贴胆囊，顺应平面方向进行至显露整个胆囊，其次解剖胆囊三角，提起壶腹部，初步了解胆囊管与胆总管的位置，勾勒出胆管的走向。用分离钳分离胆囊管前的浆膜再用分离钳撕开或挑开胆囊内外的浆膜，用冲洗管沿其表面刮分，也可用“花生米”分离，如遇细条索状组织或小血管用电钩切断，解剖不清时避免使用电钩，再从胆囊壶腹后外侧开始分离胆囊三角后面的腹膜层胆囊“后三角”(calot三角的后面)，这是手术的重要步骤，用分离钳调整方向后多次轻柔分离撑开，适当扩大分离空间，胆囊管前内侧与胆囊动脉之间插入分离钳，轻轻分离，自胆囊后三角穿透后上钛夹切断。全部打开胆囊三角处的浆膜(部分之前已打开)。冲洗管轻轻刮除脂肪组织，显露胆囊动脉，勿使“骨骼化”避免因动脉硬化上钛夹时割裂致大出血，用冲洗管自内侧挑起胆囊血管的周围组织，判断其深度后钳夹切断，目的是避免钛夹尖端刺入肝组织造成胆管损伤或出血。如胆囊三角粘连严重，解剖结构不清或变异，三管关系难以辨认或难以分离时采用顺逆结合法切除，分离胆囊至颈管结合部可直接于胆囊壶腹部切开，也可直接于胆囊底部切开，吸净胆汁，取出结石放入标本袋中。从胆囊颈稍上方横断胆囊，提起远端分离显露颈管结合部可采用钛夹、套扎，然后切除胆囊体或行次全切除，对无法分离自颈管结合部，切开胆囊颈后从内“8”字缝合开口。

　　2 结果

　　1856例LC中成功完成1811例，中转进腹45例，引流管根据情况予以放置。本组术后发生胆漏3例，经腹腔引流治愈，剑脱下切口脂肪液化6例，经换药治愈，无一例发生肝外胆管的损伤及大出血。本组手术时间20～170min，平均45min，术后3～14d痊愈出院，平均住院4.5d。

　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜胆囊切除术的概况 1987年法国人Mouret在电视腹腔镜下完成首个腹腔镜，1991年2月荀祖武完成我国第一个LC，与传统开腹手术相比具有创伤小、疼痛轻、恢复快、对机体干扰小、下床活动早等优点，由于成人的族群中胆石症的发病率在4%～10%左右，并且LC的适应症也逐渐放宽，造成LC发展异常迅猛，成了胆囊良性疾病的首选(“金标准”)。

　　3.2 清晰的步骤、恰当的手术方法是手术成功的保证。根据探查决定此手术的可行性及难易程度，充分借鉴开腹的经验和操作的优点。

　　首先按步骤分离，顺序是：分离胆囊周围的粘连-分离胆囊管前浆膜及胆囊三角的浆膜-胆囊后三角-胆囊管与胆囊动脉之间-分离胆囊动脉内侧及后外侧，其次切断：根据实际情况处理，一般先处理胆囊管后处理胆囊动脉(与开腹手术不同)。手术过程应操作轻柔，选用器械及方法合理，避免因操作不当或器械造成损伤。

　　3.3 Calot三角的处理应注意以下几点(1)谨慎、细致、耐心;(2)如Calot三角冰冻粘连无法分离，应采用顺逆结合法分离切除或行胆囊次全切除;(3)适时的中转进腹，如手术过程中遇到解剖十分困难、胆道变异、不易控制的出血或萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征，腹腔镜下处理困难时及时中转进腹。

　　腹腔镜胆囊切除术优点有目共睹，手术过程中应有清晰的步骤，熟练掌握手术操作技巧，重视经验的积累，同时术中应细致耐心，把握好中转手术的时机，合理使用器械，并做好围手术期的处理，才能更好体现腹腔镜的优越性。

　　【参考文献】

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