肝外胆管结石的治疗进展

　　作者：宁克江　　作者单位：天津市武清区人民医院肝胆外科

　　【关键词】 胆管结石

　　胆管结石是普通外科常见病，治疗方法很多，但仍以外科治疗为主。传统方法是行胆囊切除、胆道探查、取石术。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，现代外科要求以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果。现在，大多数胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除(LC)完成，胆总管结石可行内镜乳头切开(EST)、经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)或在腹腔镜下经胆道镜取出，术后胆总管残余、再发结石可经胆道镜或十二指肠镜取出。三镜联合形成了独特的微创胆道外科技术。在有条件的医院，肝外胆管结石的治疗70%～90%均可采用微创外科技术完成,治疗成功率已达97.79%[1]。本文通过参阅近几年国内外的相关文献，对肝外胆管结石的治疗进展进行综述，着重探讨微创治疗方法。

　　1 传统治疗方法

　　虽然传统的胆道外科正面临着微创外科技术的巨大挑战，但以其定型的术式和确切的疗效，此疗法在基层医院以及经济欠发达地区仍是首选甚至是唯一的治疗方法，也是微创治疗失败后的最后选择,配合术中胆道造影或胆道镜检查，可以显著减少术后残石的发生率，其缺点是创伤大、恢复慢、残留结石率和术后并发症较高等。

　　2 微创治疗方法

　　指应用内镜(十二指肠镜和胆道镜)、腹腔镜以及二者联合治疗肝外胆管结石的方法。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)和EST是当今治疗胆总管结石的首选方法[2]，腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术(LCBDE)已经成为治疗胆囊结石继发胆总管结石的最佳方法,对合适的患者应为首选的治疗措施[3]。但是目前无论内镜或腹腔镜中的任何单一方法都存在着一定的局限性和不足之处，比如:胆总管巨大结石、Mirizzi综合征、十二指肠憩室内乳头、扁平十二指肠乳头、胆总管远端狭窄过长等都很难完成内镜下EST和取石治疗;而腹腔镜胆总管探查T管引流术除了患者需经历全身麻醉、二氧化碳气腹的影响外，术后T管给患者带来痛苦和不便，又由于腹腔镜手术形成窦道较晚,住院时间往往较开腹手术延长了1周,从而使微创手术“痛苦轻、住院时间短”的优势打了折扣。因此,有学者研究了不同情况下肝外胆管结石的内镜、腹腔镜及其联合治疗的最佳方法，创建了微创治疗肝外胆管结石的系列化方案[1]，即按照内镜治疗结果及结石的具体情况分别采用一镜方案、二镜方案、三镜方案。对于十二指肠镜取石成功者，如不合并胆囊结石则治愈出院，即：一镜方案(单纯十二指肠镜治疗);如合并胆囊结石则行LC，治愈疾病，即：二镜方案(十二指肠镜、腹腔镜联合治疗);对于十二指肠镜取石失败者，如经内镜下鼻胆管引流术(ENBD)成功，则联合应用腹腔镜行胆总管探查，术中应用胆道镜取净胆管结石，一期缝合胆管切口，即：三镜方案(十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗);如ENBD失败，则行LCBDE，联合应用胆道镜检查、取石，留置T型管引流，即：二镜方案(腹腔镜、胆道镜联合治疗)。

　　2.1 十二指肠镜的应用 方法为经ERCP证实肝外胆管内存在结石后,依结石大小选择不同的内镜治疗方法。(1)结石直径<1.0 cm时，采用EPBD的方法进行治疗;(2)结石直径1.0～1.5 cm时，采用EST的方法进行治疗;(3)结石直径>1.5 cm时，采用内镜下碎石的方法进行治疗[4]。

　　2.1.1 内镜下乳头括约肌切开术(EST)：EST已成为较为安全、成熟的技术。对于肝外胆管结石，85%的病例可通过EST进行清除[5]。与传统开腹手术比较，具有痛苦少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。除全身状况极差者，食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者，患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外，均可采用该术式。其方法是先行ERCP以确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，置刀丝于十二指肠乳头开口11～12点处,多采用退刀切开法行中切开,然后在X线透视下用网篮或气囊将结石取出[6]。对于结石嵌顿于乳头及插管困难者采用针状刀做预切开,开放末端胆总管，取出结石。EST取石成功及减少严重并发症的关键因素是乳头括约肌切开长度和掌握好结石大小。乳头切开时应沿11～12点方向，乳头切开长度不宜超过15 mm，采用电切与电凝混合电流为佳。EST成功率79%～98%,结石清除率75%～96%，联合应用利胆排石中药可提高EST取石疗效。EST 也存在一定的并发症：如高淀粉酶血症、急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染等[7]。行EST取石，胆总管结石直径在1.5 cm以下者，多采用取石网篮钳取结石;泥沙样结石可用气囊拖石;当结石直径≥1.5 cm 时，特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱襞又短或无纵皱襞以及乳头旁大憩室，切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄，且EST后仍有狭窄段残留，或伴继发性硬化性胆管炎者,采用内镜机械碎石(EML)为宜，碎石后再用网篮或气囊取出结石[8]。EML可在X线透视下进行,用碎石网篮套住结石,利用其上的金属外壳与网篮间的切割作用将结石压碎。EML的成功率在79%～90%,失败的原因多为结石填塞胆总管[9]。

　　2.1.2 内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)：EPBD是除EST外内镜治疗胆总管结石的又一选择。十二指肠镜成功插至十二指肠后，先行ERCP以明确胆总管和结石情况，沿导丝插入气囊导管进入乳头，将扩张球囊中部置于乳头括约肌处进行扩张，经导管注入无菌生理盐水至压力在110～120 Pa之间，持续1 min，反复2～3次后取出扩张导管及导丝，再将取石网篮插入胆总管，X线透视下套住结石，或直接用球囊探查胆总管并取出结石。EPBD优点是操作相对简单，侵入性少，减少了出血和穿孔的危险并能长期保存括约肌功能，而括约肌功能的保存对于减少胆总管结石的复发、胆管炎、胆囊炎等远期并发症具有临床意义。不足之处是术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST，甚至高于EST 。但有学者认为EPBD只是引起无症状高淀粉酶血症发生率升高，而不是胰腺炎[10]。对于单纯的胆总管结石，EPBD与EST取石效果相当，但中远期结石的复发率EPBD明显低于EST[11]。

　　2.1.3 内镜下鼻胆管引流术(ENBD)：ENBD方法是先行十二指肠镜检查，做选择性胆管插管,如遇结石嵌顿,导管插入困难时,可先行EST或乳头开窗术,使胆管开口通畅后完成插管。插管后行低压胆道造影,最好不使胰管显影,防止感染扩散。将导管前端尽量深插达肝总管,然后边缓慢退镜边内送导管,力争使导管在胆管内迂曲折叠,最好将导管外露部分从口腔移入鼻腔外固定接无菌瓶,进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等。ENBD并发症少且多不严重。ENBD 把诊断和治疗有机地融合于一体，其独特的临床价值为：(1)对合并生命征不平稳、无法耐受取石的重症患者，特别是合并AOSC者，ENBD可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、减少内毒霉素及细菌代谢产物的吸收，从而改善患者的内环境、败血症、低血压状态，为二期治疗创造条件。(2)为二期LCBDE中寻找胆总管提供标记,LCBDE中胆总管可一期缝合，保持其完整性，避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症;鼻胆引流管起到术后胆总管支架作用;无论EST、网篮或胆道镜下碎石后取石，均不同程度导致胆管的擦伤和热灼伤，炎性渗出可通过鼻胆管得到了充分的引流，加速创面愈合;术后通过鼻胆管的再次造影，了解胆管情况，为进一步彻底治疗提供依据，避免再次手术的盲目性。(3)对于有明显手术禁忌症者,如内镜取石失败、ENBD成功,则可解除胆道梗阻,缓解症状。

　　2.2 胆道镜的临床应用

　　通过胆道镜不仅可直视胆总管内有否狭窄、结石大小、部位及数量，特别是可了解有否肝内二、三级胆管术前未被发现的结石，而且可指导器械取石，弥补器械取石的盲目性，减少胆道的副损伤。马冬岩等[12]报道一组病例，术中使用胆道镜后残石率为2.3%，而用常规器械探查取石后残石率为41.7%(P<0.05)。胆道镜技术在胆道微创外科是不可缺少的，逐渐替代了一些复杂的、较大的传统胆道结石手术，但胆管的巨大结石、嵌顿结石、胆管狭窄及碎石方法影响着该技术的良好发挥，表现在取石次数增多，手术时间延长，对危重患者特别是合并心肺等脏器功能不全者极为不利。继超声、激光、等离子体冲击波碎石等方法之后，液电碎石新技术的开发和利用，与胆道镜相配合，使以往胆道镜下需数次、长时间取石的患者获得简单快捷取净结石之利。据王卫东等[13]报道106例胆总管结石患者，2～5次电击便可击碎结石，结石取净率为100%。胆道镜取石方法常用水冲取石法和网篮取石法,对胆总管巨大结石可通过EHL或激光冲击波碎石(LISL)技术完成,EHL结石取净率74%～100%,并发症发生率15%～20%,包括胆管炎、轻度出血、轻度胰腺炎等大多可经保守治疗好转[14]。LISL目前多使用钬NdYAG激光,碎石率和结石取净率分别为97%和93%[15]。EHL和LISL在胆道内碎石的安全性和有效性是一样的,只是EHL更迅速,可缩短手术时。

　　2.3 腹腔镜的临床应用 LCBDE适应症为:(1)诊断明确的原发、继发性胆总管结石;(2)超声、MRCP及术中胆道造影不能排除但总管结石,尤其适用于高龄、肥胖、不能耐受开腹者。禁忌症:(1)伴肝内胆管石;(2)Mirizzi综合征;(3)急性重症胆管炎;(4)心肺功能差,不能耐受气腹压力者。目前,可供选择的LCBDE方法有：(1)ENBD后行LCBDE,胆管一期缝合;(2)LCBDE后即时缝合胆管;(3)LCBDE后T管引流。因为EST受适应症限制,同时又要面临括约肌切开的并发症如胰腺炎、穿孔、出血以及后期的壶腹部炎性狭窄、慢性胆管炎、胆管结石复发、增加胆管的恶变率;EST+LC这种二期处理方法也增加了患者的痛苦和住院时间,加重了患者的经济负担;而留置T管除了会导致胆汁大量丢失、延长患者恢复时间、增加患者痛苦外,还可引起一系列并发症[16，17]，因此,多数学者认为LCBDE术中即时缝合胆管切口体现了微创外科的优越性,是安全可行的[18]。手术方法:先行LC,明确胆总管后,切开或剪开胆总管前壁0.6～2 cm,从剑突下套管插入胆道镜取净结石,观察十二指肠乳头有开闭蠕动,便可用40或50可吸收缝线连续锁边缝合胆管切口。若关闭的取石网通过乳头困难,可在斑马导丝引导下施行腹腔镜胆总管扩张导管扩张术(LPCD),LPCD扩张狭窄不满意者,加做腹腔镜胆总管球囊扩张术,最后一期缝合胆管。还有报道认为经胆囊管腹腔镜胆道探查术手术操作简便,无需困难的腹腔镜下缝合技术,无需T管引流,恢复快,并发症少[19]。

　　2.4 “三镜”联合方案 腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜作为单项技术各自经历多年的发展渐已完善，针对胆总管结石的治疗，特别是存在巨大、多发性结石、合并肝内外胆管结石及胆道狭窄者，各自独立操作治疗上仍存局限性。将“三镜”的有机组合，不仅能克服各自的缺点，而且使各自的长处能极尽发挥。三镜方案适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗的患者。具体方法为:(1)内镜治疗阶段:ERCP成功后,若确定经内镜取出胆管内结石困难,即行有效的ENBD导管引流治疗。(2)腹腔镜治疗段:ENBD 1～2 d后,行LCBDE,联合应用取石器械取净结石,然后经胆道镜检查无结石残留,内衬ENBD导管一期胆管切开处。(3)术后4～5 d经ENBD导管造影,若无异常即可拔除导管。

　　3 胆道术后残余结石及再生结石的治疗

　　胆道镜、十二指肠镜治疗胆道术后残余结石及再生结石具有安全、有效和微创的特点,可作为首选方法[20]。胆道镜可通过T管窦道、经皮经肝、或经皮下盲袢等途径完成。

　　“三镜”的联合已成为当今诊断、治疗胆道疾病十分有效的微创外科技术，但“三镜”联合不仅要求术者具备扎实的胆道解剖基础，而且需要内镜的经验和熟练的腹腔镜操作技巧,况且其为近期新开创的独特治疗方式，仍处于探索阶段，三镜技术最佳的相互链接仍需临床上的长期应用和总结，其有效的实施仍需依赖于最佳治疗时机的选择和三镜技术的熟练操作及运用。另外，要充分意识到胆道手术潜在危险性，必需重视一百多年来胆道外科的临床经验，建立全面的肝胆及微创外科技术理论，这样才能使“三镜”联合胆道微创外科技术走上正轨和高速发展。

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