基层医院开展LC术避免胆道损伤的体会

　　作者：崔庆贵,王会生,郝小尊　　作者单位：河北省迁安市人民医院

　　【关键词】 基层医院　LC术避免胆道损伤

　　我院自2005年5月开始施行腹腔镜胆囊切除术(LC),共施行LC 126例,无胆道损伤和其它严重并发症发生,效果良好,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　126例中男61例,女65例;年龄29～71岁,平均年龄46岁。胆囊结石112例,胆囊息肉 14例。患者均无上腹部手术史,术前检查包括血、尿、粪、肝功、生化、肾功及心电图。诊断标准为无典型胆管炎史,如黄疸、高热等;2次以上B型超声检查证实为单纯胆囊疾患,胆总管内径在0.8 cm以下,肝内外胆道无扩张,无结石声衰影,并常规行上腹部CT检查。手术当日再B型超声复查。

　　1.2 方法

　　插管全麻,术前准备与传统胆囊切除术相同。一般采用三孔法，穿刺锥(1 cm)经脐下缘刺入腹腔镜。首先观察有无内脏损伤,内脏粘连,出血、积脓或其它病变,然后寻找胆囊,并在直视下确定其它操作孔的穿刺。主要操作孔(1 cm)位于剑突下3 cm右侧,此处基本与胆囊颈同高。右上腹肋缘下穿刺点选在胆囊底最近点,一般与脐部、剑下穿刺点成等腰三角形，如有需要，右侧穿刺点一般选在右腋前线与脐等高点。解剖胆囊三角仍是手术的关键,首先尽量辨别胆总管的走向,然后电切开胆囊管的前后壁浆膜,寻找胆囊动脉时要轻柔仔细,注意动脉变异,动脉硬化并高血压,避免裸露动脉,以免上钛夹时易爆裂,造成出血。切除胆囊时先从颈部开始,左手适当张力。沿浆膜下切除,底部可逆行切除。如胆囊床活动出血,一般先用分离钳夹住，确切后电凝。胆囊可经脐下或剑突下穿刺孔拉出。发生结石脱漏入腹时,须设法取净,以免造成切口瘘;剥离中如胆囊破裂流出胆汁,应迅速吸出,以免污染。以上两种情况均应作局部冲洗。术后常规放置胶管引流于胆囊床附近一般术后48 h内拔除。

　　2 结果

　　152例LC成功,4例因粘连和变异中转开腹手术。手术平均51 min,术后平均9 h下地活动, 术后进食时间平均为20 h,平均住院4日;除化脓性胆囊炎外,术后均常规补液和应用抗生素 2天,3例术后恶心,腹痛,切口皮下积气,对症处理。无 1例胆道或血管损伤,无其它明显并发症。

　　3 讨论

　　从我们开展LC以来,疗效明显优于开腹手术,适用于大部分胆囊疾患者。但不能完全取代开腹术。据报道LC术后并发症约1.5%～5%,与开腹手术相近。本组无胆道损伤和术后出血,结果满意。避免术中损伤胆道是LC术成功的关键,为此,需掌握手术适应证,严格选择病例。除详细了解病史外,术者要亲自了解胆囊炎症,结石大小及位置,确定胆总管内有无结石、扩张和变异。术者必须熟悉肝门区解剖关系,特别是能辨认胆道的解剖变异。术者应有 10年以上肝胆外科临床工作经验,经过正规培训。

　　3.1 处理胆囊管、胆囊动脉的体会

　　正确辨认胆囊管与胆总管、肝总管的解剖位置 在胆囊提取抓钳抓持胆囊牵拉下胆总管、肝总管呈横“T”形,粘连不很严重时是能辨认的。粘连重时,尤其是 Calot 三角粘连致密,不能了解其可靠位置时要慎重,不要轻易电切和分离粘连。电切应沿胆囊壶腹分离出与胆囊管的交界部,紧靠胆囊壶腹部胆囊管上钛夹,用微型剪剪断胆囊管而不用电切,决不能在视野不清时盲目使用电凝电切,有肝、十二指肠、胆总管损伤的报道 ,应引以为戒。

　　3.2 正确辨认胆囊动脉及处理

　　胆囊动脉多为单支走行于 Calot 三角内,横跨胆管前方时走行位置表浅易游离,从胆囊管后穿过时位置深,游离较困难,应先分离胆囊管后,向左下方牵拉胆囊颈使 Calot 三角有一定的张力,用分离钩分开疏松组织,分出胆囊动脉,用钛夹处理,如果该处有粘连,胆囊管与胆囊动脉很难分开,确有把握时一并钛夹。胆囊动脉起源与走行变异甚多,是术中术后大出血而强迫开腹的重要原因 。我们处理胆囊动脉方法是:(1)处理胆囊管后,将胆囊壶腹侧的胆管向外侧(头侧)牵引,脂肪组织用冲洗吸引管推开,明确看到胆囊动脉上钛夹,胆囊动脉不能“骨骼化”,组织少了,钛夹不牢、易滑脱;如有动脉硬化易破裂出血。(2)胆囊动脉位于胆囊前方或下方, 先处理胆囊动脉后处理胆囊管;(3)在 Calot三角内的血管分支不论其大小稍作分离,一律用钛夹止血以期安全,在 Calot 三角内未发现胆囊动脉及其分支,分离过程中随时注意 Calot 三角外的胆囊动脉入胆囊体的可能,有可疑时(胆囊床区域同时可能有迷走胆囊动脉)上钛夹后分离。

　　急性炎症期,合并肝硬变的患者,肝门区水肿粘连明显或过于肥胖使 Calot 三角解剖不清时出血较难控制。及时中转手术是减少胆道损伤的有效补救措施。本组中转 4例,3例是因肝硬化合并亚急性胆囊炎,肝门区呈冰冻状,无法解剖,另 1例是胆囊管变异,有副肝管。开腹见副胆管开口于胆囊管上,前 3例中转后解剖困难,采用逆行切除。对有炎症或粘连重而致解剖不清时,应及时果断地中转手术,不能片面追求 LC 术的成功率,导致严重并发症发生。