三镜联合微创治疗肝外胆管结石的临床价值(附49例报告)

　　作者：曾长江,彭江娥　白少华　　作者单位：1.仙桃市第一人民医院外科，湖北 仙桃 ;2.仙桃市中医医院

　　【关键词】 三镜联合 微创 肝外胆管结石

　　回顾性分析我院联合应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜微创治疗的49例肝外胆管结石患者的临床资料，探讨三镜联合微创治疗肝外胆管结石的临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年3月至2008年3月，我院应用三镜联合微创治疗肝外胆管结石患者49例。其中男28例，女21例;年龄28～75岁，平均55.2岁;35例有阻塞性黄疸，2例有急性梗阻性化脓性胆管炎。均无上腹部手术史。肝外胆管结石20例，胆囊结石合并肝外胆管结石29例;单发结石13例，多发结石36例。B超检测胆总管内径1.0～2.7cm，平均1.4cm，结石直径<1.5cm，结石数目≤5枚。

　　1.2 治疗方法

　　术前常规行心电图、胸片、血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等检查，通过对症治疗将急诊手术转为择期手术。术前复查B超和MRCP了解胆道情况，胆总管直径>1.0cm，胆总管结石≤5枚，直径<1.5cm，无慢性萎缩性胆囊炎，无急性化脓性、坏疽性胆囊炎，无Mirizzi综合征，无胆总管狭窄，符合以上条件者适合以下手术方法。

　　方法一。单纯性肝外胆管结石者：先行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，明确有无结石以及结石的大小、数目、质地、位置，再行内镜乳头括约肌切开术(EST)，用气囊导管取石、网篮取石、机械式取石或网篮碎石后取石。本组20例。

　　方法二。胆囊结石合并肝外胆管结石者：①腹腔镜联合十二指肠镜，先用方法一取尽胆总管内结石并放置鼻胆管引流(ENBD)，以利于术后胆汁引流和胆道冲洗。术后病情稳定后2～5d再行腹腔镜胆囊切除术(LC)。本组22例。②腹腔镜联合胆道镜和十二指肠镜，先用方法一，若取石失败而行ENBD成功，鼻胆管引流治疗，症状改善，黄疸下降后，行腹腔镜胆囊切除加胆总管探查术(LCBDE)。先行LC，然后剪开胆总管前壁，切口1.0～2.0cm，术中用取石器械和胆道镜取石，并检查胆道有无结石残留，取尽结石后，一期缝合胆总管切开处。本组5例。③腹腔镜联合胆道镜，先用方法一，若取石和ENBD均失败，行LCBDE，取尽结石后，检查胆管内无炎症、充血、出血、水肿，胆管下端通畅，可以一期缝合胆总管切开处，Winslow孔旁放置腹腔引流管，否则胆管内留置T管。本组2例。

　　2 结 果

　　47例成功施行三镜联合微创治疗，术后24～48h肠功能恢复，可进流质饮食，术后24h下床活动，72h拔除腹腔引流管，5～7d经鼻胆管造影胆道树显影清晰，下端通畅，无结石残留，7～10d拔除鼻胆管，12d经T管造影，4周后拔除T管，无胆漏、十二指肠穿孔、出血、结石残留等并发症。2例因胆囊三角呈“冰冻状”，无法解剖而中转开腹。获随访40例，随访时间3～6月，均正常。

　　3 讨 论

　　肝外胆管结石是胆道外科的常见病，微创治疗的观念深入人心。与传统的胆囊切除加胆总管切开取石术比较，运用内镜联合腹腔镜微创手术治疗具有创伤小、切口感染率低、术后康复快、住院时间短、腹腔脏器粘连轻、可行胆总管一期缝合等诸多优点[1]。随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的普遍应用，基层医院三镜联合应用于胆道外科成为现实。

　　3.1 病例的选择

　　胆总管直径>1.0cm，无囊状扩张，胆总管结石≤5枚，直径<1.5cm，无慢性萎缩性胆囊炎，无急性化脓性、坏疽性胆囊炎，无Mirizzi综合征，无胆总管狭窄，无LC的禁忌证。张成等[2]报道的取石成功率96.6%。有急性胆管炎、急性化脓性胆管炎的患者，保守治疗后择期手术，急性梗阻性化脓性胆管炎的患者可先行ENBD。有炎症者往往有纤维增生,缺乏弹性而难以扩张,结石难以取出[3]。

　　3.2 方式的选择

　　术前B超和MRCP确诊胆总管结石，先行ERCP确定胆管有无结石以及结石的大小、数目、质地、位置及胆囊有无结石，再根据十二指肠镜取石和ENBD成功与否分阶段、有步骤的决定下一步的手术方式。

　　十二指肠镜或联合腹腔镜的应用： ①单纯性肝外胆管结石，结石直径<1.5cm、数目3枚以下，可以行十二指肠镜取石[4]。本组有2例结石多于3枚，直径均<1.0cm取石成功。②EST的切开，方向：11点钟，长度：1.0～1.5cm,若有出血，可局部使用去甲肾上腺素盐水。③术后常规应用奥曲肽，预防胰腺炎和高淀粉酶血症。④EST后应常规行ENBD。这样能预防可能出现的胆漏、十二指肠漏、胆管炎及胰腺炎等并发症;经鼻胆管造影，还能了解胆道有无残余结石。⑤行LC应掌握“宁伤胆，不伤管;宁高勿低;宁开腹，不强行”的原则[2]。

　　三镜联合和腹腔镜联合胆道镜的应用：①十二指肠镜取石失败而ENBD成功应用三镜联合,十二指肠镜取石和ENBD均失败应用腹腔镜联合胆道镜。②胆囊管的直径大于胆道镜的直径及结石直径<0.8cm时，可经胆囊管胆道镜取石，必要时可扩张胆囊管，注意扩张时的力度，避免损伤胆总管。Lennert等[5]报道术中胆道镜应用1023例，约1/3经胆囊管入路取得成功。本组有1例取得成功。经胆总管切开入路时，切口1.0～2.0cm，其两端各缝1针，避免胆道镜取石时撕伤胆总管。③行ENBD者，取尽结石后，检查胆管内无炎症、充血、出血、水肿，胆管下端通畅，可以一期缝合胆总管切口，否则放置T管引流和腹腔引流管，一旦发生胆漏可起到引流胆汁的作用，不致发生胆汁性腹膜炎。本组2例一期缝合胆总管切口并用爱福乐生物胶封闭，无胆漏。国外一些回顾性临床资料表明腹腔镜胆道探查术后胆总管T管引流患者手术并发症发生率高于胆管一期缝合患者[1]，一期缝合可以作为术式选择。④微创治疗要以传统的胆囊切除胆总管探查术为基础和后盾，必要时及时行中转开腹手术。

　　随着腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜及其技术的广泛应用，三镜联合应用优势明显，选择合适的病例，恰当的应用三镜联合微创治疗肝外胆管结石，已经成为一种不错的选择。

　　【参考文献】

　　[1]薛忠海，秦明放.胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗的现状[J].中原医刊，2007，34(11)：54

　　[2]张成，安东均，董浩.腹腔镜联合内镜治疗肝外胆管结石610例[J].中华消化外科杂志，2008，7(5)：340

　　[3]刘建文，黄建勇.“三镜”联合应用治疗肝外胆管结石临床分析[J].中国临床实用医学，2007，1(9)：68

　　[4]张宗明，徐智，宿砚明.胆道外科进展[J].世界华人消化杂志，2008，16(11)：1199

　　[5]陈剑，王在同，谭树平.术中胆道镜检的价值及入路选择[J].中华消化内镜杂志，2000，17(5)：281